Приложение 2. Анкета-заявление предоставления муниципальной услуги

Приложение 2
к Административному регламенту
"Организация исполнения запросов
российских и иностранных граждан, а также лиц
без гражданства, связанных с реализацией их
законных прав и свобод, оформления в
установленном порядке архивных справок,
направляемых в иностранные государства"

Анкета-заявление

1. Фамилия, имя, отчество заявителя/ наименование юридического лица _______

____________________________________________________________________ ___

2. Адрес, контактный телефон _____________________________________________

Год рождения ____________

Паспорт серия______ N ________ от "____" __________ Кем выдан ___________

____________________________________________________________________ ___

3. Орган, для предоставления в который запрашивается справка (суд, органы местного самоуправления, органы кадастра регистрационные органы, другое) __________________

____________________________________________________________________ __

(нужное подчеркнуть, другое указать)

4. Тематика запрашиваемой информации ___________________________________

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

5. Краткое содержание запроса (о работе, о зарплате, переименовании улицы, выделении земельного участка, предоставлении жилья, ввод в эксплуатацию объектов, и др.) _________________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ ___

(нужное подчеркнуть, другое указать)

6. Вид, дата, номер запрашиваемого документа (постановления) и орган власти, которым он принят (утвержден) _______________________________________________

7. Дата события (хронологические рамки)______________________________________

8. Какими документами об интересующем факте (событии) располагаете и можете предъявить копии (решения органов исполнительной власти, решения судов, договора застройки и т.д.)

____________________________________________________________________ _____

(нужное подчеркнуть, другое указать)

9. Порядок направления ответа: по почте, личное получение_____________________

(нужное подчеркнуть)

С условием оказания услуги согласен (на) __________________________________

(дата, подпись)