Приложение 3. Образец заполнения анкеты-заявления

Приложение 3
к Административному регламенту
"Организация исполнения запросов
российских и иностранных граждан, а также лиц
без гражданства, связанных с реализацией их
законных прав и свобод, оформления в
установленном порядке архивных справок,
направляемых в иностранные государства"

Образец заполнения анкеты-заявления

1. Фамилия, имя, отчество заявителя/ наименование юридического лица _____________________ Иванов Иван Иванович_____________________________

2. Адрес, контактный телефон _ Московская область, г. Норофоминск, ул. Книжная, д. 10, кв. 85__________________________________________

тел: (8-495)00-00-01

3. Орган, для предоставления в который запрашивается справка (суд, органы местного самоуправления, органы кадастра регистрационные органы, другое) _______________________ Пенсионный фонд_______________________

(нужное подчеркнуть, другое указать)

4. Тематика запрашиваемой информации ________________________________________

___________________________________о работе_________________________________

5. Краткое содержание запроса (о работе, о зарплате, переименовании улицы, выделении земельного участка, предоставлении жилья, ввод в эксплуатацию объектов, и др.)

__________на Щекинском заводе "Кислотоупор"_____________________________

____________________________________________________________________ __________

(нужное подчеркнуть, другое указать)

6.Вид, дата, номер запрашиваемого документа (постановления) и орган власти, которым он принят (утвержден) _________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

7.Дата события (хронологические рамки) за 1975 - 1991 годы_______

8.Какими документами об интересующем факте (событии) располагаете и можете предъявить копии (решения органов исполнительной власти, решения судов, договора застройки и т.д.) _______трудовой книжки______________________________________

(нужное подчеркнуть, другое указать)

9. Порядок направления ответа: по почте, личное получение

(нужное подчеркнуть)

С условием оказания услуги согласен (на) "_10_" 06__2013 г. _/Иванов И.И./___

(дата, подпись)