Приложение N 3. Карточка персонального учета гражданина, обратившегося за предоставлением государственной услуги содействия гражданам в поиске подходящей работы

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Содействие гражданам в поиске подходящей работы,
а работодателям в подборе необходимых работников",
утвержденному приказом министерства труда
и социальной защиты Тульской области
от 30 декабря 2015 г. N 426-осн

Карточка
персонального учета гражданина,
обратившегося за предоставлением государственной услуги
содействия гражданам в поиске подходящей работы

от "__" _____________ 20__ г. N _______

СНИЛС N _________

Сведения о гражданине

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Дата рождения _____________________ Возраст ____________ Пол ______________

Гражданство _______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(наименование документа)

серия ________ номер __________ дата выдачи _______________________________

кем выдан _________________________________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

Адрес места пребывания ____________________________________________________

Дата окончания регистрации по месту пребывания ____________________________

Контактный телефон ________________________________________________________

Семейное положение __________________ Количество детей до 18 лет: _________

из них до 3 лет _________

Отношение к занятости _____________________________________________________

Основание незанятости _____________________________________________________

Особые категории __________________________________________________________

Дата наступления незанятости ______________________________________________

Образование _______________________________________________________________

Наименование образовательной организации, год окончания, квалификация

(профессия, специальность) ________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Дополнительные сведения о квалификации ____________________________________

Трудовая деятельность

Трудовая книжка N _________________________________________________________

Квалификация, профессия (специальность), должность, стаж работы: __________

Перечень профессий (специальностей) _______________________________________

Последнее место работы:

сведения о работодателе: наименование _____________________________________

ОКВЭД ____________________________________________

форма собственности ______________________________

профессия, стаж работы ____________________________________________________

дата увольнения ___________________________________________________________

Оборотная сторона

основание увольнения ______________________________________________________

средний заработок _________________________________________________________

количество недель оплачиваемой работы в течение 12 месяцев,

предшествовавших началу безработицы ________________

Ограничения по состоянию здоровья при подборе подходящей работы

Заключение о пригодности или непригодности гражданина к выполнению отдельных видов работ с учетом ограничений жизнедеятельности:

дата выдачи _______________________________________________________________

срок действия _____________________________________________________________

кем выдано ________________________________________________________________

ограничения _______________________________________________________________

Решение бюро медико-социальной экспертизы:

дата выдачи _______________________________________________________________

кем выдано ________________________________________________________________

срок действия индивидуальной программы реабилитации инвалида ______________

группа инвалидности _______________________________________________________

степень ограничения к трудовой деятельности _______________________________

рекомендации о противопоказанных и

доступных условиях и видах труда __________________________________________

Пожелания к будущей работе

Профессия (специальность) _________________________________________________

Заработная плата от _______________________________________________________

Характер работы ___________________________________________________________

Режим работы ______________________________________________________________

Дополнительные пожелания __________________________________________________

Трудоустройство в другой местности ________________________________________

Достоверность сведений, представленных мною для получения государственной услуги, подтверждаю

С положениями Закона Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации" ознакомлен.

	___________________________	___________________	"___" ______________ 20 __ г.
	(Ф.И.О. гражданина)	(подпись)	(дата)

	Работник государственного учреждения службы занятости населения	_________________	_________________	_________________
		(должность)	(подпись)	(Ф.И.О.)
	"__" _____________ 20__ г.