Приложение 3. Образец заполнения анкеты-заявления

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача копий архивных документов,
подтверждающих право на владение землей"

Образец заполнения анкеты-заявления

1.Фамилия, имя, отчество заявителя/ наименование юридического лица Иванов Иван Иванович
2.Адрес, контактный телефон Тульская обл., г. Щекино, ул. Новая, д. 10, кв. 85 тел: 5-00-01
3. Орган, для предоставления в который запрашивается справка (суд, органы местного самоуправления, органы кадастра регистрационные органы, другое
(нужное подчеркнуть, другое указать)
4. Тематика запрашиваемой информации выделение земельного участка
5. Краткое содержание запроса (о работе, о зарплате, переименовании улицы, выделении земельного участка, предоставлении жилья, ввод в эксплуатацию объектов, и др.) О выделении земельного участка под строительство жилого дома в г. Щекино, ул. Ленина, 5-а на имя Иванова _________________________________________________________________________________________________ Ивана Ивановича
6.Вид, дата, номер запрашиваемого документа (постановления) и орган власти, которым он принят (утвержден) решение исполнительного комитета Щекинского городского Совета
7.Дата события (хронологические рамки) 1950
8.Какими документами об интересующем факте (событии) располагаете и можете предъявить копии (решения органов исполнительной власти, решения судов, договора застройки и т.д.)
(нужное подчеркнуть, другое указать)
9. Порядок направления ответа: по почте, личное получение
(нужное подчеркнуть)
С условием оказания услуги согласен (на)	"_10_" 06__2012 г. _/Иванов И.И./___ (дата, подпись)