Приложение 1. Заявление о предоставлении свободного жилого помещения специализированного жилищного фонда

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
город Новомосковск муниципальной услуги
"Предоставление отдельных видов
жилых помещений муниципального
специализированного жилищного фонда

(с изменениями от 22 мая 2015 г.)

Образец заявления

Главе администрации

муниципального образования

от __________________________

_____________________________

____________________________,

проживающего(ей) по адресу:

_____________________________

_____________________________

_____________________________

тел. ________________________

Заявление

Прошу предоставить мне свободное жилое помещение специализированного жилищного фонда МО _______________________________ на состав семьи _________ человек:

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

	(Ф.И.О. заявителя)	(подпись)	(число)

Заявление и прилагаемые к нему документы согласно перечню приняты

"___" __________________ 20____ г.

_____________________________________ отдела муниципального жилищного фонда

Подтверждаю, что я проинформирован(а) о необходимости явки в орган местного самоуправления для выбора и согласования предоставляемого помещения из специализированного жилого фонда. Даю согласие на использование сотрудниками органа местного самоуправления моих контактных данных, указанных в заявлении, для связи со мной.

Подпись _________________ Дата _________________