Приложение 12. Заявление на заключение договора безвозмездного пользования недвижимым имуществом муниципального образования город Алексин

Приложение 12
к Положению
о порядке владения,
пользования и распоряжения
муниципальной собственностью
муниципального образования
город Алексин

В администрацию муниципального

образования город Алексин

_____________________________________

_____________________________________

Заявление
на заключение договора безвозмездного пользования
недвижимым имуществом муниципального образования
город Алексин <*>

Фамилия, имя, отчество (физического лица) или наименование организации (юридического лица)

в лице

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании

_________________________________________________

Организационно-правовая форма:

Адрес физического или юридического лица:

Индекс

Город

Ул., пл., просп., пер., пр., д., стр., кв., оф.

Телефон

Факс

Регистрационный номер юридического или физического лица:

N

дата:

Паспорт:

серия:

N

дата:

Выдан (когда, кем):

Дата рождения:

Место рождения:

ИНН Ссудополучателя:

Расчетный счет:

В банке:

БИК:

Прошу предоставить в безвозмездное пользование: (здание или помещение N)

площадью

м2, на срок

по адресу:

для использования в целях:

Прошу корреспонденцию направлять по адресу:

Сведения, подтверждающие право на осуществление видов деятельности, требующих специального разрешения, если осуществляются виды деятельности, требующие в соответствии с законодательством Российской Федерации специального разрешения

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

(фамилия, имя, отчество, должность)

(подпись)

дата

"

"

20___ год.

М.П.

________________

<*> Примечание: Заполняется на русском языке, разборчиво, исправлений и подчисток не допускается!