Приложение N 2. Акт обследования помещения (жилого дома)

Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению администрацией муниципального
образования Узловский район муниципальной услуги
"Признание в муниципальном жилом фонде в
установленном порядке помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для проживания и
многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу
или реконструкции расположенных на территории
МО г.Узловая Узловского района"

Акт
обследования помещения (жилого дома)

N ________________________ _______________________________________

(дата)

____________________________________________________________________ ______________

(месторасположение помещения, в том числе наименования

населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

____________________________________________________________________ _____________,

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной

власти, органа исполнительной власти субъекта Российской

Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения

о созыве комиссии)

в составе председателя ____________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии ________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ____________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,

наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения _________________________________

____________________________________________________________________ ____________.

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода

в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории ___________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ___________.

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия _______________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований _________________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ ___________.

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________.

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________.

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

	Председатель межведомственной комиссии
	(подпись)		(ф.и.о.)
	Члены межведомственной комиссии
	(подпись)		(ф.и.о.)
	(подпись)		(ф.и.о.)
	(подпись)		(ф.и.о.)
	(подпись)		(ф.и.о.)