Приложение 5. Заявка на получение ордера (разрешения) на производство работ на территории г. Тулы

Приложение 5
к Правилам
благоустройства территории
муниципального образования
город Тула

Администрация города тулы

Главное управление администрации города Тулы
по ________________ территориальному округу

Заявка
на получение ордера (разрешения) на производство
работ на территории г. Тулы

г. Тула

"___" _________ 200__ г.

Заказчик (юридическое лицо) _________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес: ____________________________________________________________________

______________________________________ тел. ________________________________

ИНН ______________________ расчетный счет __________________________________

Банк ______________________________________________________________________

БИК ____________________________ корсчет ___________________________________

М.П.

Заказчик (физическое лицо) __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

место рождения _______________________, дата рождения "__" ________ 19__ г.

домашний адрес _________________________________________, тел. ____________

Паспорт: серия ________ N ________________, дата выдачи _____________________

кем выдан, когда __________________________________________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия _______________________

N _________, дата выдачи _________, кем выдано ______________________________

ИНН ______________________________________________________________________

Объект и его назначение ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

адрес _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(указать улицы, на которых будут производиться работы)

Район _____________________________________________________________________

Проект N ____________________ разработан ____________________________________

____________________________________________________________________ _______

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта и других видов работ:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Вид работ: _________________________________________________________________

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж,

____________________________________________________________________ _______

(некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

асфальт (тротуарная плитка) __________________ кв. м; газон ________ кв. м;

грунт ______________ кв. м; бордюр (поребрик) ________________ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "____" __________ 200__ г.

по "____" ____________ 200__ г.

Гарантийные обязательства заказчика

Договор с подрядной организацией имеется. Объект обеспечен проектно-сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ заказчик несет ответственность за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к ней территории. Об административной ответственности предупрежден.

"__" ______ 200__ г. ______________________________________________________

(подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.)

М.П.

Подрядчик (юридическое лицо) _______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес _____________________________________________________________________

____________________________________________ тел. ___________________________

Лицензия N _______________ от _______________ действительна до _______________

ИНН _________________________ расч. счет ____________________________________

Банк ______________________________________________________________________

БИК __________________________________ корсчет _____________________________

М.П.

Подрядчик (физическое лицо) _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

место рождения ______________________, дата рождения "__" _________ 19__ г.

домашний адрес ______________________________________, тел. _______________

Паспорт: серия ___ N _____, дата выдачи ___________, кем выдан _______________

____________________________________________________________________ _____,

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия _______________________

N ______, дата выдачи _________, кем выдано _________________________________

_______________________________ ИНН ______________________________________

Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление нарушенного благоустройства и четкое соблюдение Правил благоустройства территории муниципального образования город Тула, а также других нормативных актов в части внешнего благоустройства. Об административной ответственности предупрежден.

"___" _____________ 200__ г.

____________________________________________________________________ _______

(подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)

М.П.

____________________________________________________________________ _______

(подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

Согласовано:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Замечания представителя главного управления администрации города Тулы по

___________ территориальному округу:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(должность, подпись, Ф.И.О.)