Приложение N 3. Форма заявления о назначении единовременного пособия при всех формах устройства ребенка, оставшегося без попечения родителей, в семью гражданина

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата единовременного
пособия при всех формах устройства детей,
лишенных родительского попечения, в семью"

Форма заявления
о назначении единовременного пособия при всех формах
устройства ребенка, оставшегося без попечения родителей, в семью гражданина

Начальнику территориального отдела

по _______________________________________

министерства труда и социальной защиты Тульской области

__________________________________________

от ________________________________________

(фамилия, имя, отчество опекуна (попечителя), либо

__________________________________________

фамилия, имя, отчество и должность лица, направляющего уведомление

_________________________________________ ,

от имени образовательного учреждения)

состоящего (состоящей) на регистрационном учете по адресу:

____________________________

(место регистрации: почтовый индекс,

__________________________________________

город, улица, дом, корпус, квартира)

Номер контактного телефона:

__________________________________________________

Заявление

Прошу назначить и выплатить мне единовременное пособие при всех формах устройства детей, лишенных родительского попечения, в семью в размере _________ руб. в соответствии с Федеральным законом от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" и приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.12.2009 N 1012н "Об утверждении порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей".

В соответствии с решением органа опеки и попечительства __________________________________________________________________

(указать акт и наименование органа опеки и попечительства)

об установлении над несовершеннолетним опеки (попечительства) от ______ N ______ (договором о приемной семье от _________ N _____________; решением суда об усыновлении, вступившим в законную силу ____________)

(дата вступления в силу)

несовершеннолетний _______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

_______________________________________ года рождения, оставшийся без

(число, месяц, год рождения несовершеннолетней(него))

попечения родителей, передан мне под опеку (попечительство) (передан в приемную семью, усыновлен).

Единовременное пособие прошу перечислить на мое имя в _________________________________________________________________.

(наименование кредитной организации, номер лицевого счета заявителя)

Дата подачи заявления	____________	Подпись заявителя	_________________
Заявление N	_______________	и документы гр	___________________________
	(рег. N заявл.)
принял и проверил	_____________________________________
	(дата, подпись специалиста)