Приложение N 2. Сведения о доходе семьи

Приложение N 2
к административному регламенту

Сведения о доходе семьи

Сообщаю, что за последние три календарных года (с ______________ по _______________) моя семья имела следующий доход:

N п/п	Виды полученного дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб., коп.)	Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания и дополнительного вознаграждения по всем местам работы). Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством Российской Федерации	1
		2
		3
		4
		5
2	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
Социальные выплаты
3	Пенсии
4	Стипендии
5	Пособие по безработице и другие выплаты безработным
6	Ежемесячное пособие на ребенка
7	Иные социальные выплаты
Другие выплаты
8	Алименты
9	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
11	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
12	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве
13	Проценты по вкладам
14	Другие доходы (указать какие)
	Итого

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты

в сумме ______________________________ руб. _________________________ коп.,

удерживаемые по ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого

производятся удержания)

Иных доходов семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Дата ___________________

Подпись заявителя __________________