Приложение. Акт обследования многоквартирного дома в целях установления необходимости в проведении капитального ремонта общего имущества

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тульской области от 14 января 2016 г. N 4 настоящее приложение дополнено приложением, вступающим в силу со дня официального опубликования названного постановления

Приложение

Акт обследования
многоквартирного дома в целях установления
необходимости в проведении капитального ремонта общего имущества

	N
				(дата)

____________________________________________________________________ _______

(месторасположение многоквартирного дома, в том числе наименования

населенного пункта, улицы, номер дома

Комиссия, назначенная _________________________________________________

____________________________________________________________________ ______,

(кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата, номер

решения о созыве комиссии)

в составе председателя ____________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии ________________________________________________________,

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

____________________________________________________________________ ______,

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

____________________________________________________________________ ______,

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ________

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О., адрес - для физического лица, Ф.И.О., занимаемая должность и место

работы - для юридического лица)

____________________________________________________________________ _______

произвела обследование МКД по заявлению ___________________________________

(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес -

____________________________________________________________________ _______

для физического лица, наименование организации - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования общего имущества в МКД _____________

____________________________________________________________________ _______

(указывается наименование населенного пункта, улицы, N дома)

1. Общие сведения

Полный почтовый адрес МКД: _______________________________________________.

Год ввода в эксплуатацию МКД: ____________________________________________.

Степень износа по данным государственного технического учета _____________.

Дата проведения инвентаризации ___________________________________________.

Степень фактического износа ______________________________________________.

Кол-во квартир ______, количество этажей _____, количество подъездов _____.

Дата последнего капитального ремонта ___________. Государственная поддержка

из федерального бюджета, бюджета Тульской области, бюджета муниципального

образования _______________________________________________________________

(указывается наименование Программы, источники финансирования)

2. Краткое описание состояния конструктивных
элементов, внутридомовых инженерных систем, оборудования
и механизмов, относящихся к общему имуществу МКД

Наименование конструктивного элемента, внутридомового оборудования и механизмов	Краткая характеристика	Физический износ	Дата последнего капитального ремонта	Оценка технического состояния	Предложение по срокам проведения капитального ремонта	Расчет стоимости в текущих ценах на основе укрупненных показателей стоимости работ
1	2	3	4	5	6	7

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований _____________________________________________

(кем проведен контроль (испытание), по каким

показателям, какие фактические значения получены)

____________________________________________________________________ _______

Рекомендации комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять

для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для

постоянного проживания ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Решение комиссии по результатам обследования МКД ___________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Приложение к акту:

а) данные паспортизации МКД - на ____ листах;

б) сведения, полученные в результате деятельности органов государственного жилищного надзора и муниципального жилищного контроля - на ____ листах;

в) результаты исследований - на ____ листах;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций - на _____ листах;

д) другие материалы по решению комиссии.

	Председатель комиссии
	(подпись)		(Ф.И.О.)
	Члены комиссии:
	(подпись)		(Ф.И.О.)
	(подпись)		(Ф.И.О.)
	(подпись)		(Ф.И.О.)
	(подпись)		(Ф.И.О.)