Приложение N 2. Заявка для участия в конкурсном отборе проекта "Народный бюджет"

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тульской области от 15 июля 2016 г. N 311 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 июня 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку
проведения конкурсного отбора
(с изменениями и дополнениями
от 22 октября 2013 г., 5 мая 2014 г., 6 августа 2015 г., 16 июня, 15 июля 2016 г)

Заявка
для участия в конкурсном отборе проекта "Народный бюджет"

от ________________________________________________________________________

(наименование муниципального образования)

1. Название проекта: __________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

2. Место реализации проекта:

2.1. Населенный пункт: ________________________________________________

2.2. Поселение: _______________________________________________________

2.3. Городской округ: _________________________________________________

3. Сведения об инициативной группе:

Название, организационная форма: ______________________________________

руководитель: _________________________________________________________

(Ф.И.О.)

контактный телефон: __________________________ e-mail _________________

4. Описание проекта: __________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

4.1. Тип проекта:

объекты жилищно-коммунальной инфраструктуры;

автомобильные дороги;

придомовые территории;

крыши, инженерные коммуникации, лифты, подъезды, фасады, отмостки, межпанельные швы в многоквартирных домах;

объекты и сооружения связи;

объекты благоустройства и озеленения;

муниципальные образовательные организации;

муниципальные учреждения культуры;

муниципальные объекты социально-бытового обслуживания населения;

детские площадки;

места массового отдыха.

5. Характеристика проекта в соответствии с критериями отбора:

5.1. Ориентировочный бюджет проекта:

N п/п	Наименование заявки	Общая стоимость		Муниципальное образование		Население, юридические и физические лица, индивидуальные предприниматели		Софинансирование из бюджета Тульской области
		руб.	%	руб.	%	руб.	%	руб.	%
Итого

5.2. Актуальность проблемы, на решение которой направлен проект:

низкая;

средняя;

высокая;

очень высокая.

5.3. Социальная эффективность от реализации программы:

5.3.1. Планируемые результаты от реализации проекта для населения:

создание новых объектов;

восстановление существующих объектов.

5.3.2. Благополучатели:

количество прямых благополучателей: _______________ человек, в т.ч. детей

____________ человек.

Общее количество благополучателей: ___________________ человек.

5.3.3. Создание благоприятных экологических и природных условий на территории муниципальных образований:

озеленение;

расчистка и организация водных объектов;

ликвидация свалок.

5.4. Применение новых эффективных технических решений, технологий, материалов, конструкций и оборудования:

не применяется;

применяется (какие именно) ___________________________________________.

6. Информация по объекту инфраструктуры:

6.1. Дата постройки (только для существующих объектов): _______________

____________________________________________________________________ _______

6.2. Общая характеристика объекта: ____________________________________

____________________________________________________________________ _______

6.3. Текущее состояние объекта: _______________________________________

6.4. Информация о собственнике объекта: _______________________________

7. Наличие технической документации: __________________________________

8. Ожидаемый срок реализации проекта: _________________________________

9. Эксплуатация и содержание объекта: _________________________________

10. Дополнительная информация и комментарии: __________________________

Глава администрации муниципального образования: ___________________________

____________________________________________________________________ _______

(подпись, Ф.И.О.)

Дата "_____" _____________ 20__ года

Председатель собрания:

____________________________________________________________________ _______

(подпись, Ф.И.О.)

Дата "_____" ______________ 20__ года".