Приложение 5. Акт приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию после завершения переустройства и (или) планировки помещения, переведенного из жилого помещения в нежилое нежилого помещения в жилое

Приложение 5

Утвежден:

Постановлением администрации

N _________от ___________ 200 ___ г.

(дата и номер решения (распоряжение и др.),

Акт
приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию
после завершения переустройства и (или) планировки
помещения, переведенного из жилого помещения в нежилое
нежилого помещения в жилое

от "___" ______________ 200 г. ____________________________________________________

(местонахождение объекта)

Приемочная комиссия, назначенная распоряжением администрации муниципального образования

N _________от ___________ 200 ___ г. ______________________________________________

(наименование органа, назначившего комиссию)

в составе:

	председателя	_______________________	_______________________
		(фамилия, имя, отчество)	(должность)
	зам. председателя	_______________________	_______________________
		(фамилия, имя, отчество)	(должность)

членов комиссии -представителей:

	_______________________	_______________________
	(фамилия, имя, отчество)	(должность)
	_______________________	_______________________
	(фамилия, имя, отчество)	(должность)
	_______________________	_______________________
	(фамилия, имя, отчество)	(должность)
	_______________________	_______________________
	(фамилия, имя, отчество)	(должность)
	_______________________	_______________________
	(фамилия, имя, отчество)	(должность)

Установила:

1. Заказчиком ________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

предъявлено к приемке в эксплуатацию: _________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

По адресу: ___________________________________________________________________

(область, район, населенный пункт, микрорайон)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(квартал, улица, номер дома (корпуса))

2. Перепланировка и (или) переустройство жилого (нежилого) помещения осуществлена на основании решения (приказа, распоряжения и др.)

____________________________________________________________________ _________

(наименование органа, выдавшего разрешение)

3. Перепланировка и (или) переустройство осуществлена подрядчиком

____________________________________________________________________ _________

(наименование организации и ее ведомственная подчиненность)

выполнившим

4. Проектно -сметная документация на строительство разработана проектировщиком:

____________________________________________________________________ _________

(наименование организации и ее ведомственная подчиненность)

выполнившим _________________________________________________________________

(наименование частей или разделов документации)

5. Исходные данные для проектирования выданы:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

6. Перепланировка и (или) переустройство осуществлялась по проекту (типовому, индивидуальному) ______________________________________________________________________

7. Проектно -сметная документация согласована

____________________________________________________________________ _________

(наименование органа, утвердившего проектную документацию на объект)

от "___" ______________ 200 г. N ________________

8. Переустройство и (или) перепланировка помещения осуществлено в сроки:

начало работ ____________________

окончание работ _________________

Предъявленный к приемке в эксплуатацию нежилое (жилое) помещение имеет следующие показатели:

Показатели	Ед. изм.	По проекту	Фактически
Общая площадь Число этажей Общий строительный объем В том числе подземной части	Кв. м этаж куб. м куб. м

10. Технологические и архитектурно -строительные решения по объекту характеризуются следующими данными:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(краткие технические характеристики по особенностям его размещения, по планировке, этажности, основным материалам и конструкциям, инженерному и техническому оборудованию)

19. На основании осмотра объекта и ознакомления с соответствующей документацией даны оценки прогрессивности решений:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Решение приемочной комиссии

Предъявленный к приемке: _____________________________________________________

(наименование объекта)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Принять в эксплуатацию

	Председатель приемочной комиссии:	_______________________	_______________________
		(Подпись)	(Ф.И.О.)
	Зам. председателя приемочной комиссии:	_______________________	_______________________
		(Подпись)	(Ф.И.О.)
	Члены приемочной комиссии:	_______________________	_______________________
		(Подпись)	(Ф.И.О.)
		_______________________	_______________________
		(Подпись)	(Ф.И.О.)
		_______________________	_______________________
		(Подпись)	(Ф.И.О.)
		_______________________	_______________________
		(Подпись)	(Ф.И.О.)