Приложение 3. Образец заполнения анкеты-заявления

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги
"Выдача копий архивных документов,
подтверждающих право
на владение землей"

Образец заполнения анкеты-заявления

1.Фамилия, имя, отчество заявителя/ наименование юридического лица _____________________ Иванов Иван Иванович_____________________________

2.Адрес, контактный телефон _Тульская обл., г. Щекино, ул. Новая, д. 10, кв. 85 тел: 5-00-01

3. Орган, для предоставления в который запрашивается справка (суд, органы местного самоуправления, органы кадастра регистрационные органы, другое) ______________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть, другое указать)

4. Тематика запрашиваемой информации _________________________________выделение земельного участка__________________

5. Краткое содержание запроса (о работе, о зарплате, переименовании улицы, выделении земельного участка, предоставлении жилья, ввод в эксплуатацию объектов, и др.)

________________________О выделении земельного участка под строительство жилого дома в г. Щекино, ул. Ленина, 5-а на имя Иванова Ивана Ивановича

(нужное подчеркнуть, другое указать)

6.Вид, дата, номер запрашиваемого документа (постановления) и орган власти, которым он принят (утвержден) решение исполнительного комитета Щекинского городского Совета____________________________________

7.Дата события (хронологические рамки)______1950 г.___________________________

8.Какими документами об интересующем факте (событии) располагаете и можете предъявить копии (решения органов исполнительной власти, решения судов, договора застройки и т.д.) ______________________________________________________

(нужное подчеркнуть, другое указать)

9. Порядок направления ответа: по почте, личное получение ____________________________

(нужное подчеркнуть)

С условием оказания услуги согласен (на) "_10_"06__2012 г. _/Иванов И.И./___

(дата, подпись)