Приложение 3. Образец заполнения анкеты-заявления

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация информационного обеспечения граждан,
органов государственной власти, местного самоуправления,
организаций и общественных объединений на основе
документов Архивного фонда Российской федерации
и других архивных документов"

Образец заполнения анкеты-заявления

1. Фамилия, имя, отчество заявителя/ наименование юридического лица

Иванов Иван Иванович

____________________________________________________________________ _____________

2. Адрес, контактный телефон Тульская обл., г. Щекино, ул. Новая, д. 10, кв. 85_____________

тел: 5-00-01

3. Орган, для предоставления в который запрашивается справка (суд, органы местного самоуправления, органы кадастра регистрационные органы, другое)_____________________________

____________________________________________________________________ _____________

(нужное подчеркнуть, другое указать)

переименование улицы

4. Тематика запрашиваемой информации_____________________________________________

Краткое содержание запроса (о работе, о зарплате, переименовании улицы, выделении земельного участка, предоставлении жилья, ввод в эксплуатацию объектов, и др.)__________________

О переименовании ул. Пролетарская в ул. Ленина г. Щекино

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(нужное подчеркнуть, другое указать)

6. Вид, дата, номер запрашиваемого документа (постановления) и орган власти, которым он принят (утвержден) решение исполнительного комитета Щекинского городского Совета N 18-686 от 27.10.1980 года

7. Дата события (хронологические рамки) 1980 г.

8. Какими документами об интересующем факте (событии) располагаете и можете предъявить копии (решения органов исполнительной власти, решения судов, договора застройки и т.д.)_________

свидетельство на право собственности на жилье

____________________________________________________________________ _____________

(нужное подчеркнуть, другое указать)

9. Порядок направления ответа: по почте, личное получение

(нужное подчеркнуть)

С условием оказания услуги согласен (на) "10" 06 2012 г. /Иванов И.И./

(дата, подпись)