Приложение 1. Образец заявления на разрешение на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на ввод
объектов в эксплуатацию
при осуществлении строительства,
реконструкции объектов
капитального строительства,
расположенных на территории
муниципального образования"

Образец заявления

В администрацию муниципального образования

Адрес: ___________________________________

от юридического лица

______________________________________

(полное наименование, ИНН,

______________________________________

номер государственной регистрации,

______________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

______________________________________

(Ф.И.О., должность представителя)

______________________________________

действующего на основании

______________________________________

(название документа)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

______________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные)

______________________________________

______________________________________

(почтовый адрес)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
от "___" ____________ 20___ года

Прошу выдать

____________________________________________________________________ _______

(наименование застройщика)

____________________________________________________________________ _______

разрешение на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию

____________________________________________________________________ _______

(наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией)

____________________________________________________________________ ______,

расположенного на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________ _______

(полный адрес объекта капитального строительства или строительный адрес,

____________________________________________________________________ _______

реквизиты документа, удостоверяющего право застройщика на земельный участок)

____________________________________________________________________ _______

Строительство (реконструкция) объекта осуществлялась на основании разрешения на строительство, выданного

____________________________________________________________________ _______

(наименование органа, выдавшего разрешение, реквизиты)

Работы производились генеральным подрядчиком

____________________________________________________________________ _______

(наименование генерального подрядчика, реквизиты документа по СРО)

Государственный строительный надзор осуществлялся

____________________________________________________________________ _______

(наименование органа, осуществляющего государственный строительный надзор)

Приложения: (опись документов, прилагаемых к заявлению).

Застройщик

_______________ (должность)

_________________ (подпись)

________________________ (Ф.И.О.)

М.П.

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)