Приложение 1. Заявка на получение ордера (разрешения) на производство работ на территории г. Тулы

Приложение 1
к Административному регламенту

Администрация города Тулы

Главное управление администрации города Тулы
по _______________________ территориальному округу

Заявка
на получение ордера (разрешения)
на производство работ на территории г. Тулы

г. Тула

"___" ____________ 20__ г.

Заказчик (юридическое лицо)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество)

адрес:

____________________________________________________________________ _____________

тел. ______________________________

ИНН ___________________ расчетный счет ___________________________________________

Банк

____________________________________________________________________ _____________

БИК ___________________________ корр. счет ________________________________

М.П.

Заказчик (физическое лицо)

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество)

место рождения _________________________, дата рождения "__" ______ 20__ г.

домашний адрес _________________________________________________________________,

тел. _______________

Паспорт: серия __________ N ______________, дата выдачи ___________________

кем выдан, когда

____________________________________________________________________ _____________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ______________________________

N ________, дата выдачи ________, кем выдано _______________________________________

ИНН _________________________________________________________________________ ___

Объект и его назначение

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

адрес

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(указать улицы, на которых будут производиться работы)

Район _________________________________________________________________________ __

Проект N ____________________ разработан __________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта и других

видов работ: _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Вид работ: _______________________________________________________________________

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж,

____________________________________________________________________ _____________

(некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

асфальт (тротуарная плитка) ________________ кв. м; газон __________ кв. м;

грунт _____________________ кв. м; бордюр (поребрик) __________________ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "____" ____________ 20__ г. по "____" ____________ 20__ г.

Гарантийные обязательства заказчика

Договор с подрядной организацией имеется. Объект обеспечен проектно-сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ заказчик несет ответственность за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к нему территории. Об административной ответственности предупрежден.

	"___" __________ 20 __ г.	_______________________________________
		(подпись руководителя, Ф.И.О.)
М.П.

Подрядчик (юридическое лицо) ______________________________________________________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес _________________________________________________________________________ __

________________________________________ тел. ____________________________________

Лицензия N ____________ от ____________ действительна до ___________________________

ИНН _______________________ расч. счет ____________________________________________

Банк _________________________________________________________________________ ___

БИК ____________________________ корр. счет _______________________________________

М.П.

Подрядчик (физическое лицо) _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

место рождения ______________________, дата рождения "____" _______ 19__ г.

домашний адрес ________________________________________________________________,

тел. ____________________________

Паспорт: серия ________ N _____________, дата выдачи __________________,

кем выдан _______________________________________________________________________,

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ______________________________

N _________, дата выдачи _________, кем выдано ____________________________________

___________________________________ ИНН ________________________________________

Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление нарушенного благоустройства и четкое соблюдение Правил благоустройства территории муниципального образования город Тула, а также других нормативных актов в части внешнего благоустройства. Об административной ответственности предупрежден.

	"___" __________ 20 __ г.	________________________________________________
		(подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)
		________________________________________________
		(подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)
М.П.

Согласовано:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Замечания представителя главного управления администрации города Тулы по

____________________ территориальному округу:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(должность, подпись, Ф.И.О.)