Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача удостоверения о праве на меры социальной
поддержки члена семьи погибшего (умершего) инвалида
войны, участника Великой Отечественной войны
и ветерана боевых действий"

В отдел социальной защиты населения __________ района

филиал ГУ ТО "Управление социальной защиты населения Тульской области"

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,

город, улица, дом, корпус, квартира,

дата регистрации)

Номер контактного телефона: _____________

Паспорт: ________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________

Дата рождения: __________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: ____________________

(подпись работника)

Заявление

Прошу выдать мне удостоверение о праве на меры социальной поддержки члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 20.06.2013 N 519 "Об удостоверении члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий" и Федеральным законом от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах".

Представлены следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _______

2. _________________________________________________________________________ _______

3. _________________________________________________________________________ _______

__________________	________________
(дата)	(подпись)

Заявление N _____________ и документы гр. ___________________________________________

принял _________________________________________________________________________ ___

(дата, подпись работника)