Приложение 1 . Заявление об участии в конкурсном отборе субъектов малого и среднего предпринимательства, которым предоставляются субсидии на оплату затрат, направленных на решение социальных проблем, в т.ч. оказание услуг здравоохранения, физической культуры и массового спорта, проведение занятий в детских и молодежных кружках, секциях, студиях

Приложение 1
к порядку

	Регистрационный N ___________ от "___" _____________ 20 ____ г. Зарегистрировано: _______________________ подпись /_______________________/ расшифровка подписи специалиста		В конкурсную комиссию по отбору субъектов малого и среднего предпринимательства для предоставления субсидии на оплату затрат, направленных на решение социальных проблем, в т.ч. оказание услуг здравоохранения, физической культуры и массового спорта, проведение занятий в детских и молодежных кружках, секциях, студиях
	полное и (в случае, если имеется сокращенное) наименование субъекта малого
	и среднего предпринимательства, в т.ч. фирменное наименование, почтовый индекс, фактический адрес (место нахождения) - для юридических лиц;
	фамилия, имя, отчество, почтовый индекс, место жительства - для индивидуальных предпринимателей

ОГРН юридического лица (индивидуального предпринимателя) __________________________

ИНН _____________________________ КПП ___________________________________________

телефон _____________________________ e-mail _______________________________________

банковские реквизиты:

р/с ___________________________________ в _________________________________________

к/с ___________________________________ БИК _______________________________________

Заявление
об участии в конкурсном отборе субъектов малого
и среднего предпринимательства, которым предоставляются
субсидии на оплату затрат, направленных на решение социальных
проблем, в т.ч. оказание услуг здравоохранения, физической
культуры и массового спорта, проведение занятий в детских
и молодежных кружках, секциях, студиях

Прошу Вас предоставить финансовую поддержку в виде субсидирования затрат, направленных на решение социальных проблем, в т.ч. оказание услуг здравоохранения (физической культуры и массового спорта, проведение занятий в детских и молодежных кружках, секциях, студиях),

	в размере			(		)
		(сумма цифрами)			(сумма прописью)

Перечень затрат, связанных с оказанием услуг здравоохранения (физической культуры и массового спорта, проведение занятий в детских и молодежных кружках, секциях, студиях):

N п/п	Назначение платежа по договору (-ам), подлежащему (-им) субсидированию	Сумма платежа, руб.
1.
2.
3.
_
Итого, руб. (К):

Расчет размера субсидии:

Общая сумма затрат по договору (-ам), подлежащему (-им) субсидированию, руб. (К)	Размер субсидии, руб. (но не более 210,0 тыс. рублей)

Приложение:

1.	Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (в случае, если субъект малого и среднего предпринимательства представляет документ по собственной инициативе)	на ___ л;
2.	Справка из налогового органа об отсутствии у субъекта малого и среднего предпринимательства просроченной задолженности по налоговым и иным обязательным платежам (в случае, если субъект малого и среднего предпринимательства представляет документ по собственной инициативе)	на ____ л;
3.	Справка о состоянии расчетов по страховым взноса, пеням и штрафам по данным расчетов по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации, страховым взносам на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования плательщиками страховых взносов, производящими выплаты и иные вознаграждения физическим лицам	на ____ л;
4.	Копия сведений о среднесписочной численности работников за предшествующий календарный год (форма по КНД 1110018) с отметкой налогового органа	на ____ л;
5.	Копия налоговой декларации по налогу на прибыль организации (форма по КНД 1151006) или налоговой декларации по налогу на добавленную стоимость (форма по КНД 1151001), или налоговой декларации по единому налогу на вмененный доход для отдельных видов деятельности (форма по КНД 1152016), или налоговой декларации по налогу, уплачиваемому в связи с применением упрощенной системы налогообложения (форма по КНД 1152017), или налоговой декларации по единому сельскохозяйственному налогу (форма по КНД 1151059) за год, предшествующий году подачи заявки (для субъектов малого и среднего предпринимательства, зарегистрированных в текущем году, - на последнюю отчетную дату), или патента на право применения патентной системы налогообложения (форма по КНВД 1121021)	на ____ л;
6.	Справка об отсутствии задолженности по заработной плате по состоянию на 1-е число месяца, в котором подана заявка	на ____ л;
7.	Сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства	на ____ л;
8.	Копия (-и) договора (-ов), подлежащего (-их) субсидированию, ________________________________________________________ (указать наименование, номер, дату каждого договора)	на ____ л;
9.	Копия платежных документов, подтверждающих оплату выполненных работ (оказанных услуг) по договору (ам), подлежащему (их) субсидированию	на ____ л;

Настоящим подтверждаю и гарантирую, что вся информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых документах, является подлинной и достоверной.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных (для индивидуальных предпринимателей).

	Руководитель малого (среднего) предприятия
	(Индивидуальный предприниматель)
		(подпись)		(Ф.И.О.)
	"___" ___________ 20___ г.
	М.П.