Приложение N 4. Заявление о предоставлении социальной выплаты

Приложение N 4
к положению
о порядке и размере предоставления социальных
выплат медицинским работникам

Министру здравоохранения

Тульской области

_________________________________

_________________________________,

(Ф.И.О., должность медицинского работника)

проживающего по адресу __________

(домашний адрес, телефон)

___________________________________

Заявление

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт ___ N _________, выдан "__" ____ 20___ г., _____________________

окончил(а) в 20__ году ______________________________________________

наименование высшего учебного заведения

по специальности ____________________. В настоящее время работаю в должности _________________, трудовой договор от _________ N ___ заключен на срок не менее 5 лет.

В соответствии с подпрограммой VI "Кадровое обеспечение системы здравоохранения государственной программы Тульской области "Развитие здравоохранения Тульской области", утвержденной постановлением правительства Тульской области от 20.08.2013 N 429, прошу заключить со мной договор о предоставлении социальной выплаты в размере __________________ рублей.

К заявлению прилагаю:

копию паспорта;

копию диплома об образовании;

копию приложения к диплому;

копию сертификата специалиста;

копию трудовой книжки;

согласие на обработку персональных данных;

копию трудового договора;

копию индивидуального номера налогоплательщика;

копию страхового номера индивидуального лицевого счета обязательного пенсионного страхования;

выписку кредитной организации, содержащую реквизиты счета для перечисления денежных средств.

Дата

Подпись