Приложение 1. Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления администрацией муниципального
образования город Новомосковск муниципальной
услуги "Выдача разрешений на автомобильные
перевозки тяжеловесных грузов, крупногабаритных
грузов по маршрутам, проходящим полностью
или частично по дорогам местного значения
в границах муниципального образования"

Образец

Специальное разрешение N
на движение по автомобильным дорогам
транспортного средства, осуществляющего перевозки
тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

(лицевая сторона)

/-------------------------------------------------------------------------\

|Вид перевозки (международная,       |              |Год    |             |

|межрегиональная, местная)           |              |       |             |

|---------------------------------------------------+-------+-------------|

|Разрешено выполнить         |    |Поездок в период |       |по  |        |

|                            |    |с                |       |    |        |

|-------------------------------------------------------------------------|

|По маршруту                                                              |

|-------------------------------------------------------------------------|

|                                                                         |

|-------------------------------------------------------------------------|

|Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства |

|(тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак    |

|транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))                   |

|-------------------------------------------------------------------------|

|                                                                         |

|-------------------------------------------------------------------------|

|Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства           |

|-------------------------------------------------------------------------|

|                                                                         |

|-------------------------------------------------------------------------|

|Характеристика груза (наименование, габариты, масса)                     |

|-------------------------------------------------------------------------|

|                                                                         |

|-------------------------------------------------------------------------|

|Параметры транспортного средства (автопоезда):                           |

|-------------------------------------------------------------------------|

|Масса транспортного средства|       |Масса тягача  |Масса прицепа        |

|(автопоезда) без груза/с    |       |(т)           |(полуприцепа) (т)    |

|грузом (т)                  |       |--------------+---------------------|

|----------------------------+--------------------------------------------|

|Расстояние между осями      |                                            |

|----------------------------+--------------------------------------------|

|Нагрузки на оси (т)         |                                            |

|----------------------------+--------------------------------------------|

|Габариты транспортного      |Длина (м)    |Ширина (м)    |Высота (м)     |

|средства (автопоезда)       |             |              |               |

|----------------------------+-------------+--------------+---------------|

|                            |             |              |               |

|-------------------------------------------------------------------------|

|Разрешение выдано (наименование уполномоченного       |                  |

|органа)                                               |                  |

|-------------------------------------------------------------------------|

|                                                                         |

|-------------------------------------------------------------------------|

|                            |                      |                     |

|----------------------------+----------------------+---------------------|

|        (должность)         |      (подпись)       |      (Ф.И.О.)       |

|-------------------------------------------------------------------------|

|"__" _________ 20__ г.                                                   |

\-------------------------------------------------------------------------/

(оборотная сторона)

Вид сопровождения
Особые условия движения <*>
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указываются наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования)
А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен:
Водитель(и) транспортного средства
		(Ф.И.О.) подпись
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении
Подпись владельца транспортного средства			(Ф.И.О.)
"__" ________ 20 г.				М.П.
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках (указываются дата отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяются подписью ответственного лица и печатью организации)
(без отметок недействительно)
Особые отметки контролирующих органов

--------------------------------

<*> Определяются Управлением, владельцами автомобильных дорог, Госавтоинспекцией.