Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации
муниципального образования
город Новомосковск
от 17 марта 2016 г. N 700

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
город Новомосковск муниципальной услуги
"Предоставление отдельных видов
жилых помещений муниципального
специализированного жилищного фонда"

Образец заявления

Главе администрации

муниципального образования

от __________________________

_____________________________

____________________________,

проживающего(ей) по адресу:

_____________________________

_____________________________

_____________________________

тел. ________________________

Заявление

Прошу предоставить мне свободное жилое помещение специализированного жилищного фонда МО _______________________________ на состав семьи _________ человек:

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

	(Ф.И.О. заявителя)	(подпись)	(число)

Заявление и прилагаемые к нему документы согласно перечню приняты

"___" __________________ 20____ г.

_____________________________________ отдела муниципального жилищного фонда

Подтверждаю, что я проинформирован(а) о необходимости явки в орган местного самоуправления для выбора и согласования предоставляемого помещения из специализированного жилого фонда. Даю согласие на использование сотрудниками органа местного самоуправления моих контактных данных, указанных в заявлении, для связи со мной.

Подпись _________________ Дата _________________