Приложение N 4. Заявление об оказании адресной социальной помощи

Приложение N 4
к Порядку
оказания адресной социальной помощи проживающим в
Тульской области инвалидам (семьям инвалидов)
на проведение ремонтных и восстановительных
работ жилых помещений

Директору государственного учреждения Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области"________________________________ от ______________________________________________, (фамилия, имя, отчество) состоящего (состоящей) на регистрационном учете по адресу: __________________________________ _________________________________________________ (место регистрации; почтовый индекс, ________________________________________________, город, улица, дом, корпус, квартира), номер контактного телефона: ________________________________________________, паспорт: ________________________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Заявление
об оказании адресной социальной помощи

Прошу оказать мне адресную социальную помощь на проведение ремонтных и восстановительных работ жилого помещения за счет средств бюджета области, так как являюсь инвалидом _____ группы (матерью (отцом) ребенка-инвалида) (ненужное зачеркнуть).

Зарегистрирован (а) и проживаю один (одна), близких родственников не имею, в семье, все члены которой являются неработающими инвалидами и (или) пенсионерами (ненужное зачеркнуть), в жилом помещении по адресу:

____________________________________________________________________ ____________

Сообщаю сведения о членах моей семьи по состоянию
на "___" __________ 20__г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания	Степень родства	Примечание

Я согласен(на) с обработкой моих персональных данных посредством их получения из иного государственного органа, органа местного самоуправления Тульской области, подведомственных им организаций в целях предоставления адресной социальной помощи на проведение ремонтных и восстановительных работ жилого помещения в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных"

___________________________

(подпись заявителя и дата)

Мною представлены следующие документы:

1. _________________________________________________

2. _________________________________________________

3. _________________________________________________

4. _________________________________________________

5. _________________________________________________

Дата подачи заявления ______________ Подпись заявителя ______________

Заявление N _________________ и документы гр. ____________________

(рег. N заявл.)

принял и проверил _______________________________________________

(дата, подпись специалиста)