Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 4
к Порядку
оказания адресной социальной помощи проживающим в
Тульской области инвалидам (семьям инвалидов)
на проведение ремонтных и восстановительных
работ жилых помещений
|
Директору государственного учреждения Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области"________________________________ от ______________________________________________, (фамилия, имя, отчество) состоящего (состоящей) на регистрационном учете по адресу: __________________________________ _________________________________________________ (место регистрации; почтовый индекс, ________________________________________________, город, улица, дом, корпус, квартира), номер контактного телефона: ________________________________________________, паспорт: ________________________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) |
Заявление
об оказании адресной социальной помощи
Прошу оказать мне адресную социальную помощь на проведение ремонтных и восстановительных работ жилого помещения за счет средств бюджета области, так как являюсь инвалидом _____ группы (матерью (отцом) ребенка-инвалида) (ненужное зачеркнуть).
Зарегистрирован (а) и проживаю один (одна), близких родственников не имею, в семье, все члены которой являются неработающими инвалидами и (или) пенсионерами (ненужное зачеркнуть), в жилом помещении по адресу:
____________________________________________________________________ ____________
Сообщаю сведения о членах моей семьи по состоянию
на "___" __________ 20__г.
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Адрес регистрации |
Адрес фактического проживания |
Степень родства |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я согласен(на) с обработкой моих персональных данных посредством их получения из иного государственного органа, органа местного самоуправления Тульской области, подведомственных им организаций в целях предоставления адресной социальной помощи на проведение ремонтных и восстановительных работ жилого помещения в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных"
___________________________
(подпись заявителя и дата)
Мною представлены следующие документы:
1. _________________________________________________
2. _________________________________________________
3. _________________________________________________
4. _________________________________________________
5. _________________________________________________
Дата подачи заявления ______________ Подпись заявителя ______________
Заявление N _________________ и документы гр. ____________________
(рег. N заявл.)
принял и проверил _______________________________________________
(дата, подпись специалиста)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.