Приложение N 6. Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тульской области от 19 июня 2015 г. N 278 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование заготовки, хранения, переработки
и реализации лома черных металлов, цветных металлов"

(с изменениями и дополнениями от 23 марта, 19 июня 2015 г.)

		В комитет Тульской области по предпринимательству и потребительскому рынку От _____________________________________________ Ф.И.О. (последнее-при наличии) индивидуального предпринимателя ___________________________________________________ организационно-правовая форма, ________________________________________________ ОГРН __________________, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ с указанием места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию _____________________ ____________________________________________ ИНН _________________________ данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе _______________________________________ Адрес места жительства: _______________________________ _________________________________________________
Регистрационный N _______ от "____" ___________ 20 г. Зарегистрировано: /____________________/ подпись /____________________ расшифровка подписи

телефон _________________ адрес электронной почты _________________

Заявление

Прошу предоставить дубликат (копию) лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов N _________________ дата выдачи _________________.

Испорченный бланк лицензии прилагается (в случае порчи лицензии).

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины ____________________________________________

_________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью, дата, подпись, печать)

________________________________________________________________ (номер и дата доверенности)

М.П.