Приложение N 1 к Административному регламенту. Заявление о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности

Приложение N 1
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
"Лицензирование образовательной деятельности"

     Заявление о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности

    Полное  и  сокращенное (при наличии) наименования соискателя лицензии на право

ведения  образовательной  деятельности   (далее - лицензия)  в  соответствии с его

уставом: _________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма соискателя лицензии в соответствии с его уставом:

__________________________________________________________________________________

    Место нахождения соискателя лицензии: ________________________________________

__________________________________________________________________________________

    Полное и сокращенное (при наличии) наименование  и  место  нахождения  филиала

соискателя лицензии (при лицензировании филиала): ________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

    Адреса мест осуществления образовательной деятельности: ______________________

__________________________________________________________________________________

    Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:

__________________________________________________________________________________

    Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений  о  юридическом  лице

в Единый государственный реестр юридических лиц: _________________________________

__________________________________________________________________________________

реквизиты свидетельства о внесении   записи  в   Единый   государственный   реестр

юридических лиц, кем и когда выдано

(в случае внесения изменений в устав указываются  реквизиты  всех  соответствующих

свидетельств о внесении записи в Единый  государственный  реестр  юридических лиц,

кем и когда выданы)

    Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________________________

__________________________________________________________________________________

    Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица, реквизиты

уведомления о постановке юридического лица на налоговый учет по  месту  нахождения

филиала

    Прошу выдать лицензию на срок ___ лет по следующим образовательным программам:

                          Основные общеобразовательные программы

N п/п	Уровень (ступень) общего образования (дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее (полное) общее образование), направленность образовательных программ	Норматив- ный срок освоения	Планируемая численность обучающихся, воспитанников					Наличие действую- щей лицензии (да / нет)
			всего*	в том числе по формам получения образования (из графы 4)
				очная	очно-зао- чная (вечерняя )	заочная	экстер- нат
1	2	3	4	5	6	7	8	9
	"Полное наименование соискателя лицензии"
1.
2.
	"Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения"
1.
2.

* Рассчитывается как сумма численности обучающихся, воспитанников по формам

получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для

очной формы получения образования используется коэффициент приведения  1,0;

для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной

формы получения образования - 0,1, для экстерната - 0,025.

                          Дополнительные общеобразовательные программы

N п/п	Наименование дополнительной общеобразовательной программы	Планируемая численность обучающихся	Наличие действующей лицензии (да / нет)
1	2	3	4
	"Полное наименование соискателя лицензии"
1.
2.
	"Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения"
1.
2.

                          Основные профессиональные образовательные программы

N п/п	Код (шифр)	Наименование основной профессиональной образовательной программы (направление подготовки, специальности, профессии)	Уровень (ступень) образова- ния	Профессия, квалификация (степень, разряд)		Норматив- ный срок освоения	Планируемая численность обучающихся					Наличие действу- ю-щей лицензии (да / нет)
							всего *	в том числе по формам получения образования (из графы 8)
				код	наименова- ние			очная	очно-зао- чная (вечерняя )	заочная	экстернат
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
		"Полное наименование соискателя лицензии"
1.
2.
		"Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения"
1.
2.

* Рассчитывается как сумма численности обучающихся по формам получения образования,

приведенная к очной   форме   получения   образования: для  очной  формы  получения

образования используется коэффициент  приведения 1,0; для  очно-заочной  (вечерней)

формы получения образования - 0,25; для заочной формы получения  образования - 0,1,

для экстерната - 0,025.

                         Дополнительные профессиональные образовательные программы

N п/п	Наименование дополнительной профессиональной образовательной программы	Вид дополнительно- го профессиональ- ного образования, вид обучения*	Уровень образования (дополнительное к начальному профессиональ- ному, среднему профессиональ- ному, высшему профессиональ- ному)	Срок освое- ния	Планируемая численность обучающихся					Наличие действу- ю-щей лицензии (да / нет)
					всего	в том числе (из графы 6)
						С отрывом от работы	без отрыва от работы	с частичным отрывом от работы	по индивидуа- льным формам обучения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	"Полное наименование соискателя лицензии"
1.
2.
	"Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения"
1.
2.

* Указывается для программ повышения квалификации

                                Программы профессиональной подготовки

N п/п	Код профессии	Наименование профессии	Диапазон тарифных разрядов (классов, групп)	Для лиц, ранее не имевших профессии		Планируемая численность обучающихся	Наличие действующей лицензии (да / нет)
				минимальный срок обучения в месяцах	Присваиваемый квалификационный разряд
1	2	3	4	5	6	7	8
		"Полное наименование соискателя лицензии"
1.
2.
		"Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения"
1.
2.

    Номер телефона (факса) соискателя лицензии (при наличии):

 ____________________________________

    Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии  (при лицензировании филиала)

(при наличии):_______________________

    Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии):

_____________________________________

    Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала)

(при наличии): ______________________

    Банковские реквизиты соискателя лицензии (при наличии):

_____________________________________

    Дата заполнения " " _________ 20 __г.

__________________________________________ __________ __________________________

    руководитель соискателя лицензии         подпись    фамилия, имя, отчество

М.П

Согласовано:

__________________________________________ ___________ _________________________

     учредитель(и) соискателя лицензии       подпись    фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________________

              (полное наименование, адрес юридического лица;

                 Ф.И.О. и место жительства физических лиц)

МП

    Примечание.

    В заявлении о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности

указываются только заявленные к лицензированию образовательные программы.