Приложение 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных и проверку сведений, содержащихся в документах, представленных в уполномоченный орган

Приложение 2
к Положению

В______________________________________

(уполномоченный орган)

Заявление
о согласии на обработку персональных данных и
проверку сведений, содержащихся в документах,
представленных в уполномоченный орган

Я, _________________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)

представляющий установленные документы в _______________________________________

(уполномоченный орган)

в отношении себя, как законный представитель несовершеннолетних членов моей семьи:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(указать фамилии, имена, отчества, даты рождения детей)

и нижеуказанные члены моей семьи_________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(указать фамилии, имена, отчества, даты рождения совершеннолетних членов семьи)

настоящим даем свое бессрочное и безотзывное согласие на обработку в установленном порядке уполномоченными органами администрации города Тулы всех наших персональных данных в целях признания нас малоимущими и на проверку указанных в заявлении сведений.

"_____"______________200__г.

Подпись заявителя _______________

Подписи совершеннолетних членов семьи:

_______________________________ (И.О. Фамилия)

_________________ (И.О. Фамилия)

_______________________________ (И.О. Фамилия)

_________________ (И.О. Фамилия)

Подпись гр. _____________________________________________________

____________________________________________________подтверждаю.

________________________________

_________________________

(должность, фамилия, имя, отчество

(подпись)

должностного лица уполномоченного

органа, удостоверяющего заявление)

М.П.