Приложение к Положению. Форма подписного листа в поддержку инициативы проведения собрания, конференции (собрания делегатов), проводимых на территории муниципального образования город Новомосковск

Приложение
к Положению о порядке назначения
и проведения собраний, конференций
(собрания делегатов) граждан
на территории муниципального образования
город Новомосковск

Форма подписного листа в поддержку инициативы проведения
собрания, конференции (собрания делегатов), проводимых на территории
муниципального образования город Новомосковск

Сбор подписей проводится на части территории муниципального образования  город Новомосковск

___________________________________________________________________________________________

                     (наименование территории: часть улицы, улица, дома)

Подписной лист в поддержку инициативы проведения собрания, конференции (собрания делегатов)

граждан по вопросу (ам):___________________________________________________________________

                             (наименование выносимого(ых) на рассмотрение вопроса(ов))

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 16 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, его заменяющего	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.

Подписной лист заверяю: ___________________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства

лица, осуществляющего

___________________________________________________________________________________________

сбор подписей, дата его выдачи, наименование, код выдавшего его органа)

_____________________________                                  ____________________________

     (подпись и дата)                                              (расшифровка подписи)

Уполномоченный  представитель  инициативной  группы  по  подготовке  и проведению собрания,

конференции (собрания делегатов)

___________________________________________________________________________________________

            фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта

                       или заменяющего его документа, подпись и дата)