Приложение 1. Анкета-заявление для наведения архивной справки по документам

Приложение 1

к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Исполнение запросов
граждан и организаций
социально-правового характера"

Анкета-заявление
для наведения архивной справки по документам

1. Фамилия, имя, отчество заявителя ____________________________________________

(укажите все изменения фамилии за запрашиваемый период)

____________________________________________________________________ _______

2. Дата рождения ___________________________________________________________

3. Индекс, адрес, телефон ___________________________________________________

4. Цель запроса

Назначение пенсии, перерасчет пенсии, получение гражданства (нужное подчеркнуть, другое указать) ______________________________________________

5. Куда запрашивается справка для Пенсионного фонда _________________________ района (другое указать) _________________________________________________________________________ __

6. О чем запрашивается архивная справка

Общий трудовой стаж, льготный трудовой стаж, о заработной плате, об учебе (нужное подчеркнуть, другое указать)

____________________________________________________________________ _______

7. Точное наименование места работы (учебы), номер цеха (указать все изменения за запрашиваемый период в соответствии с трудовой книжкой)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

8. Период работы, учебы (за который запрашивается архивная справка)

____________________________________________________________________ _______

9. Занимаемая должность (за запрашиваемый период) ___________________________

____________________________________________________________________ _______

Согласен на использование персональных данных.

Дата	____________________

Подпись

____________________

Заявление принял специалист ___________________________________________