Приложение. Заявление об оказании адресной социальной помощи

Приложение
к Порядку оказания адресной социальной помощи
приемным и опекунским семьям,
воспитывающим 7 и более детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
и многодетным семьям, воспитывающим
7 и более детей, в приобретении микроавтобусов

__________________________________________

(указывается наименование территориального органа

комитета Тульской области по семейной,

демографической политике, опеке и попечительству,

в который подается заявление)

__________________________________________

__________________________________________

от __________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

состоящего на регистрационном учете по адресу:

_________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,

__________________________________________

город, улица, дом, корпус, квартира)

Номер контактного телефона:

__________________________________________

Паспорт:

__________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

__________________________________________

__________________________________________

Заявление

Я являюсь многодетным родителем (опекуном, попечителем, приемным родителем), воспитывающим _________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Прошу оказать мне адресную социальную помощь в виде единовременной денежной выплаты на приобретение микроавтобуса.

Обязуюсь в течение 90 календарных дней со дня перечисления единовременной денежной выплаты на мой лицевой счет представить в комитет Тульской области по семейной, демографической политике, опеке и попечительству копию свидетельства о регистрации транспортного средства (микроавтобуса), в качестве собственника в котором будет указан _________________________________________________________.

Предупрежден, что в случае нецелевого расходования денежных средств они могут быть взысканы с меня в судебном порядке или добровольно возмещены мною на счет комитета.

Приложение: _______________.

Дата подачи заявления _______________________

Подпись заявителя _____________________

Заявление N _______________ и документы гр. _______________________

(рег. N заявл.)

принял и проверил _________________________________________________

(дата, подпись специалиста)