Приложение 1. Заявление на выдачу справки (выписки из похозяйственной книги)

Приложение 1
к Административному регламенту

В _________________________________________

(Наименование органа местного самоуправления

___________________________________________

муниципального образования) ФИО гражданина

в родительном падеже/полное наименование

юридического лица

___________________________________________

(Данные паспорта/ Юридический адрес)

Заявление
на выдачу справки (выписки из похозяйственной книги)

Прошу предоставить выписку из похозяйственной книги о

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

выписка из домовой книги необходима для предоставления

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(организация, куда необходима выписка из реестра)

Согласен на обработку и хранение персональных данных в целях и объеме, необходимом для предоставления муниципальной услуги.

Полноту и достоверность предоставляемых сведений (информации) подтверждаю.

Ф.И.О.	(подпись)
"___" ______________ 20__ г.