Приложение 3. Наградной лист к Почетному знаку Тульской области "Материнская слава"

Информация об изменениях:

Законом Тульской области от 30 ноября 2011 г. N 1669-ЗТО в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Закону Тульской области
"О награде Тульской области -
Почетный знак Тульской области
"Материнская слава"
(с изменениями от 30 ноября 2011 г.)

Наградной лист
к Почетному знаку Тульской области "Материнская слава"

1. Фамилия_________________________________________________________

имя, отчество______________________________________________________

2. Должность, место работы_________________________________________

(наименование организации в соответствии с Уставом, положением)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

3. Пол________________ 4. Дата рождения____________________________

                                        (число, месяц, год)

5. Место рождения__________________________________________________

     (республика, край, область, округ, район, город, поселок,

                    сельский населенный пункт)

6. Гражданство_____________________________________________________

7. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные

регистрацией (не менее пяти последних лет)

___________________________________________________________________

    (индекс, республика, край, область, район, город, поселок,

сельский населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

8. Образование_____________________________________________________

         (специальность по образованию, наименование учебного

___________________________________________________________________

                     заведения, год окончания)

9. Ученая степень, ученое звание___________________________________

___________________________________________________________________

10. Какими государственными     наградами награждена и   даты

даты награждений___________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

11. Трудовая деятельность

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступ- ления	ухода

Сведения соответствуют данным трудовой книжки.

М.П.________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

12. Сведения о детях

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год и место рождения

13. Характеристика лица, представляемого к награждению, с указанием

конкретных заслуг

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

14. Паспорт серии _____ номер _______,выданный "___"_____  _____года

____________________________________________________________________

                          (кем выдан)

15.Кандидатура_________________________________________рекомендована

____________________________________________________________________

   (наименование организации, органа государственной  власти, органа

     местного самоуправления, общественного объединения, ассоциации)

Руководитель      организации,         Председатель         собрания

органа государственной власти,         коллектива        организации

органа местного самоуправления         (общественного   объединения,

                                       ассоциации)

______________________________         _____________________________

(должность, подпись, фамилия,          (должность, подпись, фамилия,

           инициалы)                          инициалы)

______________________________         _________________________

М.П.                                   М.П.

"____" _________  _______года          "___ " _________ _______года

                              Согласовано:

_________________________________________________________________________

  (подпись, фамилия, инициалы главы администрации муниципального района

                           (городского округа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

М.П.

"_____" _____________ _________ года

Дата приема документов "____" ___________ _________года

Регистрационный номер _________________________________

Указ губернатора Тульской области о награждении

от ___________ N _____________

Подпись, фамилия, инициалы сотрудника, принявшего документы______________

Подпись награжденного, подтверждающая получение копии указа

губернатора Тульской области о награждении_______________________________

"_____" ______________ ________года