Приложение 1. Анкета-заявление для наведения архивной справки по документам

Приложение 1

к Административному регламенту

Анкета-заявление
для наведения архивной справки по документам

1. Фамилия, имя, отчество заявителя (укажите все изменения фамилии за запрашиваемый период)

____________________________________________________________________ __________________

2. Дата рождения ______________________________________________________________________

3. Индекс, адрес, телефон ______________________________________________________________

4. Цель запроса

Назначение пенсии, перерасчет пенсии, получение гражданства (нужное подчеркнуть, другое указать) _________________________________________________________________________ ____________

5. Куда запрашивается справка для Пенсионного фонда _____________________________ района (другое указать)

6. О чем запрашивается архивная справка

Общий трудовой стаж, льготный трудовой стаж, о заработной плате, об учебе (нужное подчеркнуть, другое указать)

____________________________________________________________________ __________________

7. Точное наименование места работы (учебы), номер цеха (указать все изменения за запрашиваемый период в соответствии с трудовой книжкой)

____________________________________________________________________ __________________

8. Период работы, учебы (за который запрашивается архивная справка)

____________________________________________________________________ __________________

9. Занимаемая должность (за запрашиваемый период) ______________________________________

____________________________________________________________________ __________________

Согласен на использование персональных данных.

Дата _______________

Подпись ________________

Заявление принял специалист _______________________________________________