Приложение 2. Заявление о согласии нанимателя и членов семьи на проверку сведений и на использование персональных данных, содержащихся в представленных документах

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление служебных жилых помещений
муниципального специализированного жилищного
фонда в муниципальном образовании город Тула"

_____________________________________________

(руководителю органа местного самоуправления,

осуществляющего заключение договора

социального найма жилого помещения или

внесение изменений в договор социального

найма жилого помещения)

от __________________________________________

(Ф.И.О.)

____________________________________________,

проживающего(ей) по адресу: _________________

____________________________________________,

паспорт _____________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

_____________________________________________

контактный телефон __________________________

Заявление
о согласии нанимателя и членов семьи на
проверку сведений и на использование персональных
данных, содержащихся в представленных документах

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)

в отношении себя и членов моей семьи:

1. ________________________________________________________________________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. ________________________________________________________________________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3. ________________________________________________________________________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

4. ________________________________________________________________________

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

настоящим выражаю согласие на проверку сведений и на использование персональных данных, содержащихся в представленных документах, с целью предоставления служебного жилого помещения.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

___________________ (__________________) (И.О. Фамилия)

___________________ (__________________) (И.О. Фамилия)

___________________ (__________________) (И.О. Фамилия)

___________________ (__________________) (И.О. Фамилия)

"____" _____________ 20___ г.

____________________________ (подпись заявителя)

Подпись гр. ____________________________________________________________ подтверждаю.

_______________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, удостоверяющего заявление гражданина)

__________________ (подпись)

М.П.