Приложение N 1. Заявка-анкета субъекта малого (среднего) предпринимательства (индивидуального предпринимателя) - получателя финансовой поддержки

Приложение N 1
к Порядку конкурсного отбора субъектов
малого и среднего предпринимательства,
которым оказывается финансовая поддержка
в виде предоставления поручительств Тульского
областного фонда поддержки малого
предпринимательства по кредитным договорам,
договорам о предоставлении банковской гарантии

Регистрационный N_______ от "___"___________20__г. Зарегистрировано: ________________________ подпись /_______________________/ расшифровка подписи

В конкурсную комиссию по представлению средств бюджета области и средств, поступивших из федерального бюджета, для оказания финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства в виде предоставления поручительств Тульского областного фонда поддержки малого предпринимательства по кредитным договорам, договорам о предоставлении банковской гарантии

Заявка-анкета
субъекта малого (среднего) предпринимательства
(индивидуального предпринимателя) - получателя финансовой поддержки

Вид финансовой поддержки: предоставление поручительства

1. Информация об индивидуальном предпринимателе:
ФИО индивидуального предпринимателя
ИНН/ОГРН
Вид экономической деятельности (пример: производство бетонных изделий, торговля сантехникой)
Банковские реквизиты (указать все расчетные счета)
Адрес основного офиса	Индекс
Телефон, факс, сайт, e-mail
Фактический адрес/адреса ведения бизнеса	Индекс
Количество сотрудников
Среднемесячная зарплата на 1 сотрудника
Ведение бухгалтерского учета (контактное лицо, телефон)
Система налогообложения
Сумма уплаченных налогов и взносов за последний отчетный период (указать период, пример: 21 000 рублей за 3 квартал 2012 г., в том числе НДФЛ 1 000,00 рублей, страховые взносы в государственные внебюджетные фонды 2 615,00 рублей)
Среднемесячный объем продаж по каждому виду продукции или услуг
Выпускаемая вновь продукция или новые виды услуг
2. Информация о запрашиваемом кредите (банковской гарантии)
Наименование банка-кредитора/банка-гаранта
Сумма кредита/банковской гарантии
Срок предоставления кредитных средств/банковской гарантии, схема погашения долга
Цель привлечения кредитных средств/банковской гарантии
Процентная ставка кредита/гарантии
Сумма и срок испрашиваемого поручительства ТОФПМП
Предлагаемое Заемщиком/Принципалом обеспечение (залог, поручительство и т.п. с указанием краткой информации по объекту залога, в т. ч. его и залоговой стоимости)
3. Информация о планируемой социально-экономической эффективности финансовой поддержки
Сохранение рабочих мест
Создание рабочих мест
Увеличение налоговых отчислений

4. Сведения о руководителе

Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Паспортные данные	серия ______N __________, код подразделения, выдан "__"_____________г. Кем выдан ________________________________________________ ________________________________________________
Отношение к воинской обязанности/для мужчин моложе 27 лет	Подлежу призыву на военную службу __/Имею отсрочку от призыва на военную службу ___/ Освобожден от призыва на военную службу __/Прибываю в запасе___
Адрес регистрации	Индекс
Адрес фактического проживания	Индекс
Контактный телефон
Доля в уставном капитале
Наличие доли в иных ЮЛ

5. Информация об имуществе индивидуального предпринимателя, обратившегося за предоставлением поручительства:

5.1. Недвижимость

Название объекта (дом, квартира, зем. участок, нежилое помещение)	Адрес объекта	Площадь объекта, ед. изм.	Рыночная стоимость объекта	Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/ арендатора)

5.2. Автотранспорт

Марка транспортного средства	Год выпуска	Рыночная стоимость	Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/ арендатора)

5.3. Прочее имущество

Название имущества (банковский вклад, ценные бумаги, оборудование, пр.)	Описание	Рыночная стоимость	Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/ арендатора)

6. Информация об имуществе, предлагаемом в залог по кредиту банка (банковской гарантии)

N п/п	Наименование имущества	Место нахождения	Рыночная стоимость

7. Торговые, складские, производственные помещения по заемщику (принципалу) и связанным лицам

N п/п	Наименование/вид имущества	Место нахождения	Площадь, ед. изм.	Правоустанавливающие документы на помещение (собственность, аренда)

8. Кредиторская задолженность

Наименование контрагента	Сумма	в т.ч. просроченная	с какого времени	Примечание
Задолженность перед поставщиками и подрядчиками
Авансы полученные
Прочие краткосрочные обязательства
Задолженность перед бюджетом
Задолженность перед персоналом
Задолженность по арендным платежам
Прочее (расшифровать)
Итого

9. Дебиторская задолженность

Наименование контрагента	Сумма	в т.ч. просроченная	с какого времени	Примечание
Задолженность покупателей
Авансы выданные
Прочее (расшифровать)
Итого

10. Информация о доходах/расходах за последние 12 месяцев

N п/п	Наименование статьи	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1	Доходы
	Выручка от продаж
	Вложение собственных средств
	Кредиты, займы полученные
	_.
2	Расходы
	Закупка оборудования
	Аренда
	Транспортные расходы
	Реклама
	Расходные материалы
	Связь
	ФОТ (с начислениями)
	Возврат займов, кредитов
	_.
3	Прибыль (1-2)
4	Налоговые отчисления
5	Чистая прибыль (3-4)

11. Информация об обязательствах: полученные кредиты, займы, гарантии, аккредитивы, заключенные договоры лизинга и факторинга

Наименование ЮЛ, ФИО ИП, физ. лица (учредителя ЮЛ, поручителя)	Наименование кредитора, займодавца, гаранта, лизингодателя, финансового агента	Лимит и валюта обязательства	Дата выдачи и погашения	Обеспечение	Остаток долга	Сумма ежемесячного платежа

12. Осуществляете ли Вы деятельность, которая относится к сфере деятельности кредитных, страховых организаций, инвестиционных фондов, негосударственных пенсионных фондов, профессиональных участников рынка ценных бумаг, ломбардов? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).

13. Осуществляете ли Вы предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса, производства и реализации подакцизных товаров, добычи и реализации полезных ископаемых? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).

14. Имеете ли Вы просроченную кредиторскую задолженность? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).

15. Имеете ли Вы просроченную задолженность перед бюджетом и внебюджетными фондами? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).

16. Имеете ли Вы просроченную задолженность по заработной плате? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).

17. Получали ли Вы поддержку, предусмотренную региональными, муниципальными программами развития субъектов малого и среднего предпринимательства, если да, то когда и до какого срока?_________________________________________________

18. Существует ли в отношении Вас неудовлетворенные претензии со стороны государственных органов, а также со стороны других лиц: __________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(если да, то указать какие).

19. Данные о наличии незавершенного судебного разбирательства, а также о выполнении вступивших в законную силу судебных решений в отношении индивидуального предпринимателя __________________________________________

20. Контактное лицо субъекта малого (среднего) предпринимательства, обратившегося за получением поручительства:

ФИО полностью, должность ________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Мобильный телефон_______________________________________________________

Рабочий телефон__________________________________________________________

Факс___________________________________________Сайт_________________ ____

Выражаю свое согласие (несогласие) _________________ (указать собственноручно) на предоставление данных в бюро кредитных историй.

Выражаю свое согласие (несогласие) _________________ (указать собственноручно) на запрос информации о кредитной истории субъекта малого (среднего) предпринимательства в бюро кредитных историй.

Удостоверяю, что вышеуказанная информация является достоверной и может быть подтверждена, в случае необходимости документально.

Выражаю согласие на полную проверку достоверности вышеуказанных данных.

Приложение:
1.	Выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (заверенная копия выписки)	на ____ л.;
2.	Справка из налогового органа об отсутствии просроченной задолженности по налоговым и иным обязательным платежам	на ____ л.;
3.	Заверенные копии финансовой, налоговой отчетности за предыдущий год и последний отчетный период текущего года (для вновь зарегистрированных - на последнюю отчетную дату), заверенные копии документов, подтверждающих ее предоставление в ИФНС,	на ____ л.;
4.	Заверенные копии документов, подтверждающих право собственности на активы, в т.ч. имущество, необходимое для залогового обеспечения исполнения обязательств по кредиту,	на ____ л.;
5.	Заверенные копии документов, подтверждающих права владения, пользования недвижимым имуществом (собственность, аренда),	на ____ л.;
6.	Заверенные копии лицензий (в случае если осуществляемая деятельность лицензируется)	на ____ л.;
7.	Справка банка об оборотах по расчетному счету (журнал - ордер N 5 по кредиту счетов N 50 ("Касса"), N 51 ("Расчетный счет")) за три месяца, предшествующих дню подачи заявки (при наличии),	на ____ л.;
8.	Заверенные копии документов, удостоверяющих личность индивидуального предпринимателя, руководителя	на ____ л.;
9.	Анкета поручителя (залогодателя) (в случае необходимости)	на ____ л.;
10.	Заявления о согласии на обработку персональных данных лиц, указанных в заявке, анкете	на ____ л.;
11.	Иные документы, добровольно предоставленные субъектом малого (среднего) предпринимательства,	на ____ л.

Индивидуальный предприниматель _________________/__________________________/
	(подпись)	(ФИО полностью)
Дата заполнения "__" __________ 20 __ г.
М.П.