Приложение N 1. Заявление об участии в конкурсном отборе субъектов малого и среднего предпринимательства, осуществляющих деятельность производственной или инновационной направленности, которым оказывается финансовая поддержка в виде субсидирования затрат на присоединение к газопроводам, тепловым и водоканальным сетям

Приложение N 1
к порядку
конкурсного отбора субъектов малого
и среднего предпринимательства,
осуществляющих деятельность производственной
или инновационной направленности,
которым оказывается финансовая поддержка
в виде субсидирования затрат на присоединение
к газопроводам, тепловым и водоканальным сетям

Регистрационный N_______
от "___"___________20___г.

Зарегистрировано:

________________________
подпись
/_______________________/
расшифровка подписи
специалиста

В конкурсную комиссию по предоставлению средств бюджета Тульской области для оказания субъектам малого и среднего предпринимательства, осуществляющим деятельность производственной или инновационной направленности, финансовой поддержки в виде субсидирования затрат на присоединение к газопроводам, тепловым и водоканальным сетям

полное и (в случае, если имеется сокращенное) наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства,

в т. ч. фирменное наименование, почтовый индекс, фактический адрес (место нахождения) - для юридических лиц;

фамилия, имя, отчество, почтовый индекс, место жительства - для индивидуальных предпринимателей

ОГРН юридического лица (индивидуального предпринимателя)

ИНН

КПП

телефон

e-mail

банковские реквизиты:

р/с		в
к/с		БИК

Заявление
об участии в конкурсном отборе субъектов малого
и среднего предпринимательства, осуществляющих деятельность
производственной или инновационной направленности, которым оказывается
финансовая поддержка в виде субсидирования затрат на присоединение
к газопроводам, тепловым и водоканальным сетям

Прошу Вас предоставить финансовую поддержку в виде субсидирования затрат, связанных с присоединением к __________________________________________________

(газопроводу, тепловым и водоканальным сетям - нужное указать),

в размере _________________________ ( __________________________________________

(сумма цифрами) (сумма прописью)

____________________________________________________________________ ________ )

Приложение:

1.	Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (в случае, если субъект малого (среднего) предпринимательства представляет документ по собственной инициативе)	на ___ л;
2.	Справка из налогового органа об отсутствии у субъекта малого (среднего) предпринимательства просроченной задолженности по налоговым и иным обязательным платежам (в случае, если субъект малого (среднего) предпринимательства представляет документ по собственной инициативе)	на ____ л;
3.	Копия расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации, страховым взносам на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования плательщиками страховых взносов, производящими выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (по формам РСВ-1 ПФР, РСВ-2 ПФР), за год, предшествующий году подачи заявки (для субъектов малого (среднего) предпринимательства, зарегистрированных в текущем году - на последнюю отчетную дату), заверенная руководителем малого (среднего) предприятия или индивидуальным предпринимателем (предоставляется субъектами малого (среднего) предпринимательства, являющимися работодателями)	на ____ л;
4.	Справка об отсутствии задолженности по заработной плате по состоянию на 1-е число месяца, в котором подана заявка, подписанная руководителем малого (среднего) предприятия или индивидуальным предпринимателем	на ____ л;
5.	Сведения о субъекте малого (среднего) предпринимательства, заверенные руководителем малого (среднего) предприятия или индивидуальным предпринимателем	на ____ л;
6.	Расчет размера субсидии, подписанный руководителем малого (среднего) предприятия или индивидуальным предпринимателем	на ____ л;
7.	Копия ТУ или ТЭО на технологическое подключение (присоединение) к __________________________________________________________, (газопроводу, тепловым и водоканальным сетям - нужное указать) заверенная руководителем малого (среднего) предприятия или индивидуальным предпринимателем	на ____ л;
8.	Копия документа, подтверждающего фактическое технологическое подключение (присоединение) к ________________________________, (газопроводу, тепловым и водоканальным сетям - нужное указать) заверенная руководителем малого (среднего) предприятия или индивидуальным предпринимателем	на ____ л;
9.	Копию (и) договора (ов), подлежащего (их) субсидированию, заверенные руководителем субъекта малого (среднего) предпринимательства или индивидуальным предпринимателем
	(указать наименование, номер, дату каждого договора)	на ____ л;
10.	Копии документов, являющихся результатом исполнения договора, подлежащего субсидированию: акта приема-сдачи выполненных работ, оказанных услуг, результатов проектных работ, ТУ, ТЭО подключения (присоединения) к ________________________________, (газопроводу, тепловым и водоканальным сетям - нужное указать) заверенные руководителем субъекта малого (среднего) предпринимательства или индивидуальным предпринимателем
11.	Копии платежных документов, подтверждающих оплату выполненных работ (оказанных услуг) по договору (-ам), подлежащему (-их) субсидированию, заверенные руководителем малого (среднего) предприятия или индивидуальным предпринимателем	на ____ л.

Настоящим подтверждаю и гарантирую, что вся информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых документах, является подлинной и достоверной.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных (для индивидуальных предпринимателей).

Руководитель малого (среднего) предприятия (Индивидуальный предприниматель)

_________________ (подпись)

______________ (Ф.И.О.)

"___"___________ 20___г.