Приложение 1. Заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1
к Административному регламенту

Форма заявления
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

В _____________________________

(наименование органа местного

самоуправления

_______________________________

муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ________________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

жилого помещения, либо собственники

____________________________________________________________________ _______

жилого помещения, находящегося в общей собственности

двух и более лиц, в случае, если ни один из

____________________________________________________________________ _______

собственников либо иных лиц не уполномочен

в установленном порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,

кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для

представителя физического лица указываются: фамилия, имя,

отчество представителя, реквизиты доверенности, которая

прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-

правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,

фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять

интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,

удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ________________________________________

(указывается полный адрес:

субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________ _______

муниципальное образование, поселение, улица, дом,

____________________________________________________________________ _______

корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Прошу разрешить ___________________________________________________________

(переустройство, перепланировку,

переустройство и перепланировку -

нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________

(права собственности,

____________________________________________________________________ ______,

договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ______________

20_ г. по "__" _________ 20_ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов в

___________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "__" ___________ ____ г.

N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________________

указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

____________________________________________________________ на ___ листах;

жилое помещение (с отметкой: подлинник

или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о

допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в

котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или

культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на

_____ листах (при необходимости);

6) иные документы: ________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" __________ 20_ г. __________________ ________________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20_ г. __________________ ________________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20_ г. __________________ ________________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20_ г. __________________ ________________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве

стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -

арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -

собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме Входящий номер регистрации заявления Выдана расписка в получении документов

"__" ________________ 20_ г. __________________________ "__" ________________ 20_ г. N _______________________

Расписку получил

"__" ________________ 20_ г. __________________________ (подпись заявителя)

__________________________	___________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)	(подпись)