Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций, претендующих на получение грантов, в 201_ году

Приложение N 1
к Порядку
предоставления грантов
Тульской области
социально ориентированным
некоммерческим организациям

Форма

Заявка
на участие в конкурсном отборе социально ориентированных
некоммерческих организаций, претендующих на получение грантов, в 201_ году

1. Наименование (полное и сокращенное) юридического лица (далее - соискатель), претендующего на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций, претендующих на получение грантов, предоставляемых в форме субсидий на реализацию социальных проектов, в 201__ году _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

2. Ф.И.О. руководителя соискателя _________________________________________

3. Юридический адрес соискателя __________________________________________

4. Фактический адрес соискателя ___________________________________________

5. Дата регистрации соискателя ____________________________________________

6. Краткое описание деятельности соискателя и более подробное описание реализуемого социального проекта, на который запрашивается грант __________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

7. Контактные телефоны: рабочий/сотовый __________ Факс ______ E-mail: ______

8. Банковские реквизиты __________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

9. Контактное лицо/лица __________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

10. Размер привлеченных из иных источников или собственных средств соискателя, вложенных в реализацию социального проекта в текущем году на момент подачи заявления на участие в Конкурсе (в рублях) _______________________________________

11. Размер привлеченных из иных источников или собственных средств соискателя, которые он планирует вложить в реализацию социального проекта в текущем году (в рублях) ______________

____________________________________________________________________ _____

12. Размер запрашиваемой суммы гранта (в рублях) ___________________________

13. Соискатель не находится в состоянии реорганизации, ликвидации, процедуре, применяемой в деле о банкротстве.

14. Просроченная задолженность по предоставленным на возвратной основе бюджетным средствам отсутствует.

15. Среднемесячная заработная плата, выплачиваемая работникам в предшествующем отчетном периоде, составляет _______________________ рублей.

16. Задолженность по заработной плате имеется/отсутствует (указать).

17. Среднесписочная численность работников в предшествующем отчетном периоде ____человек.

18. Настоящим гарантирую, что вся информация, предоставленная в заявке на участие в Конкурсе, достоверна.

Руководитель юридического лица

___________________________________________________/Ф.И.О./

"___" __________ 201__ г

М.П.