Приложение N 5 Заявление о предоставлении дубликата лицензии и (или) копии лицензии

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование заготовки, хранения,
переработки и реализации лома
черных металлов, цветных металлов"

	Регистрационный N ____ от "___" _________ 20__ г. Зарегистрировано: __________________ подпись /_________________/	В комитет Тульской области по предпринимательству и потребительскому рынку
		от _____________________________________________________ полное или сокращенное наименование _______________________________________________________ организационно-правовая форма _______________________________________________________ ОГРН________________ данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице ЕГРЮЛ с указанием места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию _____________________________________________ ________________________________________________________ ИНН________________________ данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе_______________ ________________________________________________________
	адрес места жительства _____________________________________________________________ телефон____________________________ адрес электронной почты _________________________

Заявление

Прошу предоставить дубликат лицензии (копию лицензии) N________________

выданной _______________________________ на осуществление деятельности

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

на объекте(ах), расположенном(ых) по адресу(ам) _________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Вид выполняемых работ________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

С лицензионными требованиями и условиями осуществления данного вида деятельности, возможными последствиями представления недостоверных сведений и о необходимости переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или места нахождения, изменения адресов мест осуществления лицензируемой деятельности ознакомлен.

_____________________________________________ (должность, Ф.И.О. полностью, дата, подпись, печать)	М.П.
______________________________________________ номер и дата доверенности