Приложение N 4 Заявление о переоформлении лицензии

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование заготовки, хранения,
переработки и реализации лома
черных металлов, цветных металлов"

	Регистрационный N ____ от "___" _________ 20__ г. Зарегистрировано: __________________ подпись /_________________/	В комитет Тульской области по предпринимательству и потребительскому рынку
		от _____________________________________________________ ФИО индивидуального предпринимателя _______________________________________________________ _______________________________________________________ ОГРН________________ данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП с указанием места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию _____________________________ ________________________________________________________ ИНН________________________ данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе__ ________________________________________________________
	адрес места жительства _____________________________________________________________ телефон____________________________ адрес электронной почты _________________________

Заявление

Прошу переоформить документ _____________________________, подтверждающий

серия и N бланка

наличие лицензии, рег. N _____________________, на осуществление деятельности

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________на объекте(ах),

расположенном(ых) по адресу(ам) __________________________________________

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

в связи с ________________________________________________________________

(указать причину переоформления)

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

С лицензионными требованиями и условиями осуществления данного вида деятельности, возможными последствиями представления недостоверных сведений и о необходимости переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или места нахождения, изменения адресов мест осуществления лицензируемой деятельности ознакомлен.

_____________________________________________ (должность, Ф.И.О. полностью, дата, подпись, печать)	М.П.
______________________________________________ номер и дата доверенности