Приложение N 16 Заявление о прекращении действия лицензии

Приложение N 16
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование заготовки, хранения,
переработки и реализации лома
черных металлов, цветных металлов"

		В комитет Тульской области по предпринимательству и потребительскому рынку
	Регистрационный N _______ от " ____ " _________ 20 ___г. Зарегистрировано: ______________________ подпись /_____________________/	от ________________________________________________ ФИО индивидуального предпринимателя ____________________________________________ ____________________________________________ ОГРН________________ данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП с указанием места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию________________________ ____________________________________________ ИНН_________________________ данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе __________ ____________________________________________ адрес места жительства ______________________ ____________________________________________
	телефон_________________ адрес электронной почты ______________________________

Заявление

Прошу прекратить действие лицензии________________________________________________,

выданной ________________________________ на осуществление деятельности___________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

на объекте(ах), расположенном(ых) по адресу(ам) _____________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

в связи с ________________________________________________________________________

(указать причину прекращения действия лицензии)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

С лицензионными требованиями и условиями осуществления данного вида деятельности, возможными последствиями представления недостоверных сведений и о необходимости переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или места нахождения, изменения адресов мест осуществления лицензируемой деятельности ознакомлен.

________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. полностью, дата, подпись, печать)	М.П.
___________________________________________________________________________________ (номер и дата доверенности)