Приложение N 4. Заявление законных представителей несовершеннолетнего о признании несовершеннолетнего полностью дееспособным

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Принятие в соответствии
с действующим законодательством решения
об объявлении несовершеннолетнего полностью
дееспособным (эмансипация) с согласия
обоих родителей, усыновителей или попечителей"

__________________________________

указывается наименование территориального органа комитета Тульской области по семейной,
демографической политике, опеке и попечительству по месту жительства заявителя ________________________________________________

________________________________________________

от ____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

состоящего на регистрационном учете по адресу: ___________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,

________________________________________________

город, улица, дом, корпус, квартира)

Номер контактного телефона:

_______________________________________________

Паспорт: ____________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

___________________________________________________________

Заявление

Я,__________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: ___________________

____________________________________________________________________ _________

(когда и кем выдан)

место жительства _____________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

____________________________________________________________________ _________

место пребывания _____________________________________________________________

(адрес места фактического проживания)

являясь законным представителем несовершеннолетнего ________________________

____________________________________________________________________ _________,

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

прошу дать разрешение на признание несовершеннолетнего ________________________

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

полностью дееспособным (эмансипированным), в связи с

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(указать причину)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________.

Я, _________________________________________________________________________ __,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Дата подачи заявления ____________ Подпись заявителя _________________

Заявление N _______________ и документы гр. _______________________________

(рег. N заявл.)

принял и проверил _______________________________________

(дата, подпись специалиста)