Приложение N 3. Справочные телефоны территориальных органов комитета Тульской области по семейной, демографической политике, опеке и попечительству

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления
государственной услуги "Принятие в соответствии
с действующим законодательством решения
об объявлении несовершеннолетнего полностью
дееспособным (эмансипация) с согласия обоих
родителей, усыновителей или попечителей"

___________________________________________________________

указывается наименование территориального органа комитета Тульской области по семейной,
демографической политике, опеке и попечительству по месту жительства заявителя ________________________________________________

________________________________________________

от ____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

состоящего на регистрационном учете по адресу: ___________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,

________________________________________________

город, улица, дом, корпус, квартира)

Номер контактного телефона:

_______________________________________________

Паспорт: ____________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

___________________________________________________________

Заявление

Я, _________________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: ________________________

____________________________________________________________________ ______________

(когда и кем выдан)

место жительства __________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

____________________________________________________________________ ______________

место пребывания __________________________________________________________________

(адрес места фактического проживания)

прошу дать разрешение на признание меня полностью дееспособным (эмансипированным) в связи _________________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ ______________

(указать причину)

____________________________________________________________________ ______________.

Я, _________________________________________________________________________ _____,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Дата подачи заявления ____________ Подпись заявителя _________________

Заявление N _______________ и документы гр. _______________________________

(рег. N заявл.)

принял и проверил _______________________________________

(дата, подпись специалиста)