Приложение N 1. Заявление о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление гражданам и юридическим
лицам земельных участков для целей
строительства с предварительным
согласованием места размещения объекта"

Форма заявления
о выборе земельного участка и предварительном
согласовании места размещения объекта

В министерство имущественных и земельных отношений Тульской области

_________________________________________________________________________ ________________

_________________________________________________________________________ ________________

(в заявлении от имени гражданина указываются его Ф.И.О., регистрация по месту проживания, адрес для отправки корреспонденции, контактный телефон; в заявлении от имени юридического лица указываются его полное наименование в соответствии с учредительными документами, юридический и почтовый адреса, контактный телефон, Ф.И.О. руководителя)

Заявление
о выборе земельного участка и предварительном
согласовании места размещения объекта

Прошу произвести выбор земельного участка ориентировочной площадью _________ кв. м и осуществить предварительное согласование места размещения объекта.

Характеристика земельного участка и объекта:

1. Назначение объекта _________________________________________________

2. Предполагаемое место размещения объекта ____________________________

____________________________________________________________________ _______

3. Обоснование примерного размера земельного участка __________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

4. Испрашиваемое право на земельный участок ___________________________

____________________________________________________________________ _______

(аренда, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное срочное пользование)

5. Ориентировочные характеристики объекта (при наличии):

5.1. Этажность объекта, материал стен ___________________________________

____________________________________________________________________ _______

5.2. Планируемое количество мест, рабочих мест, посетителей и т.п. _________

____________________________________________________________________ _______

5.3. Объемы потребляемых ресурсов:

- энергообеспечение ___________________________________________________

- водоснабжение _______________________________________________________

- водоотведение _______________________________________________________

- электроснабжение ____________________________________________________

- газоснабжение _______________________________________________________

- телефонизация _______________________________________________________

- потребность в подъездных ресурсах и т.п. ________________________________

5.4. Общая информация об уровнях воздействия на окружающую среду (объем выбросов в атмосферу, количество отходов производства и степень вредности, категории пожарной опасности и т.п.) - для промышленных предприятий _____________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

К заявлению прилагаются:

1) схема размещения предполагаемого объекта капитального строительства;

2) технико-экономическое обоснование проекта или необходимые расчеты;

3) согласие заявителя на обработку персональных данных;

4) копия паспорта заявителя, являющегося физическим лицом либо представителя физического или юридического лица, уполномоченного в соответствии с законодательством Российской Федерации представлять интересы заявителя;

5) копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя физического или юридического лица, если с Заявлением обращается представитель заявителя, (удостоверяется нотариально);

6) копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей);

7) копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе (для юридических лиц);

8) копия учредительных документов юридического лица (для юридических лиц).