Приложение N 5. Согласие совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном, на прием ребенка, оставшегося без попечения родителей, в семью

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием заявлений и документов граждан, выразивших
желание стать опекунами несовершеннолетних, и назначение
опекуна (попечителя) над несовершеннолетним"

__________________________________________________

указывается наименование территориального органа комитета

Тульской области по семейной, демографической политике,

опеке и попечительству по месту жительства заявителя ___________________________________________________

___________________________________________________

от __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

состоящего на регистрационном учете по адресу:

________ _____________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,

_____________________________________________

город, улица, дом, корпус, квартира)

Номер контактного телефона:

__________________________________________________

Паспорт: ____________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

____________________________________________

____________________________________________

Согласие
совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей,
достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно
с гражданином, выразившим желание стать опекуном, на прием ребенка,
оставшегося без попечения родителей, в семью

Я являюсь членом семьи: ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего желание стать опекуном)

и проживаю с ним (с ней) совместно по адресу: _________________________.

Даю согласие на прием в семью и совместное проживание с несовершеннолетним

____________________________________________________________________ ______,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

оставшимся без попечения родителей.

Дата подачи заявления ____________________

Подпись заявителя ___________________

Заявление N _______________ и документы гр. ______________________

(рег. N заявл.)

принял и проверил ________________________________________________

(дата, подпись специалиста)