Приложение 4. Заявление о признании семьи в качестве участника Программы

Приложение 4
к Положению

В администрацию города Тулы

__________________________________

(Ф.И.О.)

__________________________________

(место проживания)

Заявление

Прошу включить в состав участников муниципальной долгосрочной целевой программы "Обеспечение жильем молодых семей в городе Туле на 2009 - 2015 годы" молодую семью в составе:

супруг ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _________ N _____________, выданный _______________________,

(кем, когда)

проживает по адресу: _____________________________________________________,

супруга __________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия________ N _____________, выданный _________________________,

(кем, когда)

проживает по адресу: _____________________________________________________,

дети:

1. _______________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении, паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное

вычеркнуть): серия _______ N ___________, выданное(ый) ___________________,

(кем, когда)

проживает по адресу: _____________________________________________________,

2. _______________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении, паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное

зачеркнуть): серия ________ N _________, выданное(ый) ____________________,

(кем, когда)

проживает по адресу: _____________________________________________________,

3. ________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении, паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное

зачеркнуть): серия ________ N _________, выданное(ый) ____________________.

(кем, когда)

проживает по адресу: _____________________________________________________,

С условиями участия в муниципальной долгосрочной целевой программе "Обеспечение жильем молодых семей в городе Туле на 2009 - 2015 годы" ознакомлен(ы) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.

1)

_________________________________ (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)

_____________ (подпись)

_____________ (дата)

2)

_________________________________ (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)

_____________ (подпись)

_____________ (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ________________________________________________________________________

( и номер документа, кем и когда выдан)

3) ________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) ________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) ________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) ________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) ________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Мы даем свое бессрочное и безотзывное согласие на обработку в установленном порядке уполномоченными органами администрации города Тулы, администрации Тульской области всех наших персональных данных в рамках участия в муниципальной долгосрочной целевой программе "Обеспечение жильем молодых семей в городе Туле на период 2009 - 2015 годы".

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"_____" _______________ 20__ г.

______________________________________ ___________ ______________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись) (расшифровка подписи)