Приложение 5. Заявление для выплаты единовременной денежной компенсации для оплаты частичной стоимости путевки в загородный оздоровительный лагерь, самостоятельно приобретенной родителем (иным законным представителем)

Приложение 5
к приложению
постановления
администрации
муниципального образования
Узловский район
от 25 октября 2011 г. N 1094

Председателю межведомственной

комиссии по организации отдыха,

оздоровления, занятости детей,

заместителю главы администрации

муниципального образования

Узловский район

____________________________

Ф.И.О. полностью)

от ___________________________,

Ф.И.О. заявителя полностью)

проживающего(ей) по адресу:

_____________________________,

паспорт серия _____ номер ____

кем выдан ____________________

дата выдачи __________________

контактный тел. ______________

Заявление

Прошу выплатить единовременную денежную компенсацию для оплаты частичной стоимости путевки в оздоровительный лагерь (название лагеря) с _____________ по ___________ (указать сроки заезда) для моего ребенка

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

Дата	Подпись заявителя

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________

2. ______________________________________

3. ______________________________________

4. ______________________________________

5. ______________________________________