Приложение 3. Заявление для лагеря с дневным пребыванием

Приложение 3
к приложению
постановления
администрации
муниципального образования
Узловский район
от 25 октября 2011 г. N 1094

Директору ____________________________

наименование учреждения)

от __________________________________,

Ф.И.О. родителя, законного

представителя полностью)

проживающего по адресу: _____________,

указывается полный адрес)

тел. _________________________________

домашний, рабочий, мобильный)

Заявление

Прошу включить моего ребенка __________________________________________

____________________________________________________________________ ______,

(Ф.И.О. полностью)

учащегося школы N _______, ____________ класса, в список детей на

посещение лагеря с дневным пребыванием сроком заезда ________________.

Не возражаю о передаче и обработке персональных данных.

Дата	Подпись заявителя