Приложение 24. Заявление на заключение договора безвозмездного пользования недвижимым имуществом города Новомосковска

Информация об изменениях:

Решением Собрания депутатов муниципального образования город Новомосковск Тульской области от 29 июня 2011 г. N 58-11 настоящее приложение дополнено приложением 24, вступающим в силу со дня опубликования названного решения

Приложение 24
к Положению
о порядке владения, пользования
и распоряжения муниципальной собственностью
муниципального образования город Новомосковск

В администрацию муниципального

образования город Новомосковск

_____________________________________

_____________________________________

Заявление
на заключение договора безвозмездного пользования недвижимым имуществом города Новомосковска <*>

Фамилия, имя, отчество (физического лица) или наименование организации (юридического лица)_____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

в лице___________________________________________________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании ________________________________________________________

Организационно-правовая форма:

Адрес физического или юридического лица:

Индекс

Город

Ул., пл., просп., пер.,пр., д., стр., кв., оф.

Телефон

Факс

Регистрационный номер юридического или физического лица:

N

дата:

Паспорт:

серия:

N

дата:

Выдан (когда, кем):

Дата рождения

Место рождения:

ИНН арендатора:

Расчетный счет:

В банке:

БИК:

Прошу предоставить в безвозмездное пользование: (здание или помещение N)

площадью

м2, на срок

по адресу:

для использования в целях:

Прошу корреспонденцию направлять по адресу:

Сведения, подтверждающие право на осуществление видов деятельности, требующих специального разрешения, если осуществляются виды деятельности, требующие в соответствии с законодательством Российской Федерации специального разрешения _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

Достоверность указанных сведений подтверждаю. _______________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность)

________________ (подпись)

дата

"

"

20___ год.

М.П.

<*> ПРИМЕЧАНИЕ: Заполняется на русском языке, разборчиво, исправлений и подчисток не допускается!