Приложение N 2. Заявка для участия в конкурсном отборе

Приложение N 2
к Порядку
проведения конкурсного отбора

Заявка
для участия в конкурсном отборе

от _________________________________________________________________

(наименование муниципального образования)

1. Название программы:

__________________________________________________________________

2. Место реализации программы:

2.1. Населенный пункт:

____________________________________________________________________ ________________

2.2. Поселение: _________________________________________________________________

2.3. Городской округ: _________________________________________________________________

3. Сведения об инициативной группе:

название: _________________________________________________________________

организационная форма:

____________________________________________________________________ _________________

(например, комитет, созданный в муниципальном образовании, общественная организация и др.)

руководитель: _________________________________________________________________

(полное Ф.И.О.)

контактный телефон: _________ факс: __________ e-mail: __________

4. Описание программы:

4.1. Тип программы:

учреждения культуры ________________

учреждения библиотечного обслуживания _______________________

объекты жилищно-коммунального хозяйства ____________________

объекты размещения (захоронения) бытовых отходов и мусора ______

объекты благоустройства (уличное освещение, автомобильные дороги и сооружения на них в границах муниципальных образований, детские площадки, места захоронения) ____________________

объекты физической культуры и спорта __________________________

4.2. Описание проблемы, на решение которой направлена программа (далее - проблема):

____________________________________________________________________ _________________

(опишите суть проблемы,

____________________________________________________________________ ____________

ее негативные социально-экономические последствия, состояние объекта, степень неотложности решения и т.д.)

4.3. Мероприятия по решению проблемы (опишите, что конкретно и каким способом планируется выполнить в рамках этой программы).

Заполните только те части, которые имеют непосредственное отношение к Вашей программе:

4.3.1. Проектные, изыскательские и другие подготовительные работы:

__________________________________________________________________

(опишите, какие конкретно подготовительные мероприятия необходимо выполнить)

4.3.2. Строительные работы (работы по реконструкции):

__________________________________________________________________

(опишите, что необходимо реконструировать или построить)

4.3.3. Приобретение оборудования:

____________________________________________________________________ __________

(опишите, что конкретно необходимо приобрести и с какой целью)

4.3.4. Технический надзор:

__________________________________________________________________

(опишите, кто и как будет осуществлять технический надзор)

4.3.5. Прочая деятельность:

__________________________________________________________________

4.4. Ожидаемые результаты:

__________________________________________________________________

(опишите конкретно, как изменится ситуация в поселении

после реализации инвестиционной программы (проекта)

5. Благополучатели программы:

5.1. Кто получит пользу от реализации программы:

_________________________________________________________________

(опишите все группы населения, которые получат пользу

от реализации проекта; например, дети, учащиеся в такой-то школе;

_________________________________________________________________

население, живущее в такой-то части поселения;

фермеры, молодежь, инвалиды и т.д.)

5.2. Сколько человек получат пользу: (приведите общее количество людей, которые прямо или косвенно получают пользу от реализации программы. Например, в случае ремонта улицы: непосредственные благополучатели - жители этой и прилегающих улиц, косвенные - все жители поселения)

Общее количество благополучателей: ________ человек.

6. Информация по объекту инфраструктуры:

6.1. Объект существует/должен быть построен заново: (нужное подчеркнуть)

6.2. Дата постройки (только для существующих объектов): _________________

6.3. Общая характеристика объекта: ______________________________

6.4. Текущее состояние объекта (только для существующих объектов):

__________________________________________________________________

6.5. Информация о собственнике объекта:

__________________________________________________________________

(приложите подтверждающие документы, на чьем балансе он находится)

7. Наличие технической документации:

__________________________________________________________________

(кратко опишите существующую

__________________________________________________________________

или подготовленную вами техническую документацию,

приложите копию документации к данной заявке)

8. Ориентировочный бюджет инвестиционной программы (проекта)

N п/п	Виды затрат	Полная стоимость (руб.)	Муниципальное образование (руб.)	Население (руб.)	Спонсоры (руб.)	Проект по поддержке местных инициатив (руб.)
1.	Разработка технической документации
2.	Строительные работы (работы по реконструкции)
3.	Приобретение материалов
4.	Приобретение оборудования
5.	Обучение/ консультирование
6.	Технический надзор
7.	Прочие расходы (опишите):
	ИТОГО

9. Вклады участников проекта.

9.1. Объем вкладов:

N п/п	Вид вклада	Полный объем вклада (руб.)	Муниципальное образование (руб.)	Население (руб.)	Спонсоры (руб.)
1.	Денежный вклад
2.	Неоплачиваемый труд
3.	Материалы
4.	Техника, оборудование
5.	Подготовка технической документации
6.	Прочие вклады (опишите): _____________________
	ИТОГО

9.2. Описание нефинансовых вкладов (кратко опишите вклад трудом, материалами, техникой и пр.; опишите, кто, в каких объемах и в какой форме будет предоставлять этот вклад):

Неоплачиваемый труд:

__________________________________________________________________

Строительные и другие материалы:

__________________________________________________________________

Техника, оборудование:

__________________________________________________________________

Другие формы: __________________________________________________________________

10. Ожидаемый срок реализации программы:______________________

(месяцев, дней)

11. Возможное отрицательное воздействие программы на окружающую среду:

__________________________________________________________________

(если реализация программы может оказать отрицательное воздействие на состояние окружающей среды, то кратко опишите это воздействие и предлагаемые меры по его устранению

или смягчению; например, если для осуществления работ вырубаются деревья, то в другом месте высаживаются деревья для компенсации нанесенного ущерба)

12. Эксплуатация и содержание объекта:

12.1. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта:

__________________________________________________________________

(опишите, как муниципальное образование, население

__________________________________________________________________

или специализированная организация будут содержать и эксплуатировать

__________________________________________________________________

отремонтированный объект после завершения программы;

_________________________________________________________________ укажите, имеются ли ресурсы для функционирования объекта,

будет ли создан комитет пользователей и чем он будет заниматься,

будут ли необходимы тренинги и т.д.)

12.2. Расходы на эксплуатацию и содержание объекта на первый год (опишите необходимые расходы на эксплуатацию и содержание объекта инфраструктуры (например, зарплата, текущий ремонт, расходные материалы и т.д.) после завершения программы и укажите, кто будет предоставлять необходимые ресурсы:

N п/п	Статья расходов	Бюджет муниципального образования (руб.)	Спонсоры (руб.)	Общая стоимость (руб.)
	Всего

13. Дополнительная информация и комментарии:

__________________________________________________________________

Глава муниципального образования: __________________________________

(подпись)

__________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

контактный телефон: ____________ факс: ____________ e-mail: ___________

Дата "_____" __________ 20__ года

__________________________________________________________________

(заполняется главой муниципального образования и направляется в министерство внутренней политики и развития местного самоуправления в Тульской области на бумажном и электронном носителях)

Заявка поддержана населением муниципального образования на:

__________________________________________________________________

(указать форму непосредственного осуществления населением местного

самоуправления и участия населения в осуществлении местного

самоуправления)

Дата: "_____" ____________ 20__ года

Председатель собрания: _________________________

(подпись)

__________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Дата: "_____" ____________ 20__ года

_______________________________