Приложение N 3. Заявление о выдаче заключения о возможности быть кандидатом в усыновители

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием заявлений и документов граждан,
выразивших желание стать усыновителями детей,
оставшихся без попечения родителей,
и предоставление заключения о возможности
или о невозможности гражданина
быть усыновителем"

Председателю комитета Тульской области

по семейной, демографической политике,

опеке и попечительству

________________________________________

Ф.И.О.__________________________________,

проживающего (ей) по адресу:

________________________________________,

состоящего (ей) на регистрационном учете:

_________________________________________

паспорт:__________________________________

кем выдан, когда___________________________

_________________________________________

тел.______________________________________

Заявление

Прошу дать заключение о возможности быть кандидатом в усыновители. Желаем взять в свою семью ребенка в возрасте от ______ до _____ месяцев/лет.

С правовыми последствиями усыновления ознакомлен (а).

Приложение:

1. _________________________________________________________________________ _______

2. _________________________________________________________________________ _______

3. _________________________________________________________________________ _______

____________________________________________ (дата)

____________________________________________ (подпись)